Wirksamkeit der personalisierten Überwachung und Nachsorge bei Brustkrebs (NABOR)

1. Behandlung der Probanden: personalisierte Nachsorge Personalisierter Überwachungsplan (PSP): Rund um die erste Überwachungsmammographie (d. h. ein Jahr nach Ende der Behandlung) wird der personalisierte Überwachungsplan (PSP) mithilfe der PSP-Entscheidungshilfe, dem so genannten „ „Entscheidungshilfe zur Brustkrebsüberwachung“ (16). Diese Hilfe umfasst das INFLUENCE-Tool 3.0, das eine Fortsetzung des INFLUENCE-Tools 2.0 (15) ist und im Rahmen dieses Projekts entwickelt wird. Im Vergleich zu INFLUENCE 2.0 umfasst INFLUENCE 3.0 zusätzlich Patienten, die mit neoadjuvanter Therapie behandelt werden, eine breitere Population als INFLUENCE 2.0 (einschließlich Patienten, die mit neoadjuvanter Therapie behandelt werden) und umfasst eine neuere Population, um aktuellere Risikoschätzungen bereitzustellen, die in einem breiteren Rahmen anwendbar sind Bevölkerung. Während eines ambulanten Klinikbesuchs, rund um die erste Überwachungsmammographie (d. h. ca. ein Jahr nach der Diagnose) wird das INFLUENCE 3.0-Vorhersagetool als Teil der PSP-Entscheidungshilfe vom HCP vervollständigt (d. h. (Chirurgischer Onkologe oder Pflegefachkraft) und Patient zusammen, indem Daten zu Patienten-, Tumor- und Behandlungsmerkmalen eingegeben werden. Das geschätzte persönliche Risiko wird der Patientin erklärt und in einem Merkblatt zusammengefasst, in dem auch die möglichen Optionen für die Patientin dargelegt werden (z. B. jährliche oder seltenere Mammographie, Dauer der Nachsorge, Art der Übermittlung des Ergebnisses der Mammographie). Die Patientin erhält ein persönliches Konto, mit dem sie zu Hause die PSP-Entscheidungshilfe ausfüllen kann, die Informationen zu verschiedenen Überwachungsoptionen und eine Werteklärungsübung bietet, um der Patientin zu helfen, Einblick in ihre persönlichen Bedürfnisse und Vorlieben zu gewinnen. Dies hilft dem Patienten, die Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen abzuwägen. Ein zusammenfassendes Blatt, das auf den Antworten der Patienten basiert und mit dem Ergebnis der ersten Überwachungsmammographie kombiniert wird, wird in der nächsten Konsultation verwendet, um gemeinsame Entscheidungen über einen personalisierten Überwachungsplan (PSP) zu treffen.

   Personalisierter Nachsorgeplan (PAP): Zur Unterstützung der Erstellung dieses PAP wird eine Patientenentscheidungshilfe (PtDA) verwendet, die die Bedürfnisse der Patienten bewertet, Informationen bietet und eine Zusammenfassung der Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten in Bezug auf den Verlauf der Nachsorge bereitstellt. Der Inhalt dieses PtDA wird in fünf Co-Creation-Sitzungen mit einem multidisziplinären Team aus Forschern, Patientenvertretern und Pflegedienstleistern entwickelt. Zunächst werden Bedarfsermittlungsstudien bei Patienten und Leistungserbringern durchgeführt, deren Ergebnisse als Input für den Inhalt des PtDA dienen. Diese Inhalte werden vom Team kritisch überarbeitet und auf das Sprachniveau B1 (Gemeinsamer Europäischer Referenzrahmen für Sprachen) umgeschrieben. Die Benutzerfreundlichkeit wird getestet, bestehend aus lauten Denksitzungen mit Patienten und Telefoninterviews mit Angehörigen der Gesundheitsberufe.

   Während der Nachsorgekonsultation(en) im ersten Jahr nach Ende der Behandlung des Patienten wird der HCP (d. h. (Krankenschwester oder Pflegefachkraft) wird dem Patienten die PtDA vorstellen. Anschließend greifen Patientinnen auf das Online-PtDA zu, um eine Bedarfsanalyse durchzuführen und Informationen über mögliche Auswirkungen von Brustkrebs, verfügbare Optionen und Wahlmöglichkeiten in Bezug auf ihren Nachsorgeverlauf und verfügbare Ressourcen für Hilfe und Unterstützung zu erhalten. Patienten können Optionen abwägen und Präferenzen und Überlegungen angeben. Sobald die Patienten den PtDA abgeschlossen haben, wird automatisch ein zusammenfassendes Blatt erstellt, das einen Überblick über die vom Patienten gemeldeten Bedürfnisse, Vorlieben und Überlegungen enthält und als Grundlage für die endgültige Entscheidungsfindung zum PAP in einer Konsultation mit ihrem Leistungserbringer dienen kann . Aus diesen Entscheidungen wird der PAP zusammengestellt, der höchstwahrscheinlich Entscheidungen über die Organisation der Nachsorge (z. B. weitere Unterstützung oder Empfehlungen, Art der Kontaktaufnahme, involvierte Pflegedienstleister) und Signale zur Suche nach Pflege und Kontaktdaten. Da sich die Bedürfnisse der Patienten im Laufe der Zeit ändern können, kann der Leistungserbringer die PtDA während der Nachsorge mehrmals einführen. Auch der PAP kann im Verlauf der Nachsorge je nach Bedarf des Patienten und vereinbarter Kontakthäufigkeit neu bewertet und angepasst werden.

2. Berechnung der Stichprobengröße: Die Stichprobengröße wurde mithilfe eines vom Benutzer geschriebenen Skripts für mITS-Designs im Softwareprogramm Statistical Analysis System (SAS) geschätzt. Da es zwei Hauptparameter gibt, wird eine Bonferroni-Korrektur zur Korrektur mehrerer Tests verwendet und daher das statistische Signifikanzniveau auf Alpha = 0,025 (zweiseitig) festgelegt. Die Auswirkungen, die die Forscher messen möchten, sind ein Unterschied von 1,52 auf der Cancer Worry Scale (CWS; Bereich 6–24) und ein Unterschied von 4,8 auf dem EQ-VAS-Score (Bereich 0–100), der Teil des EQ- 5D. Diese Entscheidung basiert auf dem Ziel, einen kleinen bis mittleren Unterschied vom 0,4-fachen der Standardabweichung festzustellen, die in früheren Studien bei etwa 3,8 für den CWS- und 12 für den EQ-VAS-Score lag. Aus klinischer Sicht ist ein Unterschied von 1,52 auf dem CWS relevant, um die Wirksamkeit der personalisierten Nachsorge abzuschätzen: Selbst eine geringfügige Verringerung der Krebssorgen kann zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen. Ein Unterschied von 4,8 im VAS-Score gilt ebenfalls als klinisch relevant. Es wird erwartet, dass die Korrelation zwischen den ersten beiden Messungen innerhalb eines Krankenhauses 80 % beträgt und diese Korrelation voraussichtlich auf 50 % sinken wird, wenn die erste mit der letzten Messung verglichen wird. Darüber hinaus wird ein klasseninterner Korrelationskoeffizient von 0,15 angenommen. Unter Berücksichtigung eines Verlusts bis zur Nachbeobachtung von 25 % muss jedes Krankenhaus vier Patienten pro Zeitraum von drei Wochen einbeziehen, um bei 84 % einen Unterschied von 1,52 beim CWS- und 4,8 beim VAS-Score festzustellen. Die gesamte Einschlussdauer pro Krankenhaus beträgt 26 Perioden (78 Wochen oder etwa 18 Monate), was einer Anzahl von 104 Patienten pro Krankenhaus und einer Studienpopulation von N=1.040 entspricht.

3. Statistische Analysen: Mithilfe deskriptiver Statistiken wird ein Überblick über die demografischen und klinischen Merkmale bereitgestellt. Kontinuierliche Daten werden als Mittelwert mit der Standardabweichung (SD) oder gegebenenfalls dem Interquartilbereich (IQR) ausgedrückt. Kategoriale Daten werden als Häufigkeiten (%) ausgedrückt. Alle Fragebögen werden gemäß dem entsprechenden Handbuch analysiert. Selbst verfasste Fragen (z.B. wahrgenommenes Risiko eines erneuten Auftretens, angepasste Fragen aus dem CQ-Breast Index, Demografie) werden pro Item analysiert.

   Um die Wirksamkeit der personalisierten Überwachung und Nachsorge zu beurteilen, werden alle Ergebnisparameter zwischen der aktuellen und der personalisierten Pflegegruppe verglichen. Zeitreihenmuster werden vor und nach der Personalisierung visualisiert, um mögliche Musteränderungen nach der Implementierung der Personalisierung für jedes Krankenhaus einzeln und kombiniert zu bewerten. Auf diese Weise können die Forscher alle zugrunde liegenden Trends, saisonalen Muster und Ausreißer identifizieren.

   Um die mit der Personalisierung verbundene Änderung des Niveaus und der Steigung zu testen und andere (verwirrende und allgemeine Trend-)Effekte zu kontrollieren, werden segmentierte Regressionsanalysen verwendet, bei denen stückweise Regressionslinien an jedes Segment der Zeitreihe angepasst werden, sodass jedes Segment angezeigt werden kann verschiedene Trends. Um die Korrelation zwischen wiederholten Messungen zu korrigieren, werden die Residuendiagramme gegen die Zeit visuell untersucht, was zusätzlich statistisch mit der Durbin-Watson-Statistik getestet werden kann. Die Autokorrelation wird folglich angepasst, indem der Autokorrelationsparameter in das segmentierte Regressionsmodell einbezogen wird. Es werden Intention-to-Treat-Analysen durchgeführt, um die Wirksamkeit der personalisierten Nachverfolgung der Ergebnisse der Fragebögen abzuschätzen. Die Bonferroni-Korrektur wird zur Anpassung an mehrere Tests verwendet.

   Bei Patienten, die während der Übergangsphase einbezogen werden, wird analysiert, ob sie aktuelle Pflege oder personalisierte Pflege erhalten, abhängig davon, ob PSP und PAP angewendet wurden. Sensitivitätsanalysen werden mit und ohne die während der Übergangsphase einbezogenen Patienten durchgeführt, da es zu Unterschieden zwischen der Versorgung während und nach der Übergangsphase kommen kann.

   Im Falle fehlender Daten erfassen die Ermittler den Prozentsatz der Abbrecher und Vermissten zu jedem Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Bei Bedarf wird eine Mehrfachimputation (sofern die Annahmen für diese Technik erfüllt sind) durchgeführt, um eine genaue Analyse sicherzustellen. Anschließend werden Metaanalysen durchgeführt, um den durchschnittlichen Interventionseffekt pro Patientengruppe über alle Krankenhäuser hinweg und den Gesamteffekt über alle Patientengruppen und Krankenhäuser hinweg zu bewerten.

   Es wird eine Kostenwirksamkeits- und Kosten-Nutzen-Analyse durchgeführt, in der Kosten und Auswirkungen einer „personalisierten Nachsorge“ mit der „üblichen Pflege“ verglichen werden, und zwar unter Verwendung eines Zweijahreszeitraums (studienbasiert; basierend auf Daten aus der aktuellen Studie) und einer Lebenszeit (modellbasiert; basierend auf der Studie und Hochrechnungen anhand von Daten aus der Literatur) Zeithorizont. Es werden Informationen über die Auswirkungen einer personalisierten Nachsorge auf Krebssorgen, Lebensqualität, Gesundheitskosten und (Verschiebung von) Ressourcen abgeleitet.

   Direkte Gesundheitskosten basierend auf Aktivitäten, die aus den EHRs extrahiert wurden (z. B. Anzahl der Mammographien, Konsultationen) werden mit den Kosten multipliziert, die in „Benchmark-Kosten aus den Niederlanden“ oder aus der „Nederlandse Zorgautoriteit“ (NZa) beschrieben sind. Für die Kosten der Interventionen (Entscheidungsunterstützungstools) wird eine aktivitätsbasierte Kostenrechnungsmethode für die Entwicklung, Nutzung und Wartung der Entscheidungsunterstützungsplattformen durchgeführt. Zu den indirekten Kosten, die berücksichtigt werden, gehören der Verbrauch von Gesundheitsleistungen außerhalb des Krankenhauses und gesundheitsbedingte Produktivitätsverluste. Produktivitätsverluste werden anhand der Reibungskostenmethode gemäß den Richtlinien der International Society of Pharmaco-economical Organization and Research (ISPOR) berechnet.

   Die Kostenwirksamkeit wird in inkrementellen Kosten pro Patient ausgedrückt, wobei eine klinisch relevante Verbesserung des CWS als primäres Ergebnis der NABOR-Studie gilt. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis wird in inkrementellen Kosten pro gewonnenen qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALYs) ausgedrückt, die aus dem EQ-5D-5L (einschließlich VAS) ermittelt werden. Langfristige Konsequenzen werden sowohl auf den Studienergebnissen als auch auf der Literatur basieren, um die Patientenergebnisse für einen lebenslangen Zeithorizont zu extrapolieren.

   Die Kostenwirksamkeitsanalyse wird gemäß den Richtlinien für wirtschaftliche Bewertungen des niederländischen Zorginstituut (ZIN) durchgeführt.

4. Umgang mit Daten

Datenquellen für unsere Studie:

• NCR (Niederländisches Krebsregister): Daten (z. B. patienten-, tumor- und behandlungsbezogene Merkmale) sind bereits erfasst und Teil der allgemeinen Datenerhebung des NCR
• Zusätzliche Patientendaten aus der EHR: während des Projekts gesammelt
• PROFILE: ein Datenregister, das während des Projekts Antworten auf Fragebögen sammelt. Umgang mit Daten: Um die Daten aus dem NCR, zusätzliche Patientendaten aus dem EHR und Antworten auf Fragebögen über PROFILE zu erhalten, geben die Studienteilnehmer eine Einverständniserklärung ab. Die Registrierung erfolgt durch die PROFILES-Registrierung. Um den Teilnehmern Fragebögen zuzusenden, werden die Teilnehmer um Erlaubnis gebeten, ihren Namen und ihre E-Mail-Adresse oder Postanschrift im PROFILES-Register zu registrieren. Um später Antworten auf Fragebögen mit Daten aus NCR und der EHR zu kombinieren, benötigt das PROFILES-Register auch deren Patientennummer und Geburtsdatum. Die Teilnehmer werden außerdem um Erlaubnis zur Registrierung ihrer Patientennummer und ihres Geburtsdatums im PROFILES-Register gebeten. Nachdem der Patient die Einverständniserklärung unterzeichnet hat, registriert der HCP den Patienten in den PROFILEN. HCPs können die persönlichen Daten und die Sequenznummer im PROFILES-Register abrufen, haben jedoch keinen Zugriff auf die Antworten auf Fragebögen.

Zugänglichkeit der Daten: Bei allen erfassten Daten handelt es sich um Patientendaten, diese dürfen nicht öffentlich zugänglich gemacht werden. Daten vom NCR und zusätzliche EHR-Daten können angefordert werden, ein lokaler Datenschutzausschuss prüft die Anfragen. PROFILES-Daten (d. h. Antworten auf Fragebögen) können ebenfalls angefordert und bei Bedarf mit NCR-Daten verknüpft werden.