Efficacia della sorveglianza personalizzata e dell'assistenza post-operatoria per il cancro al seno (NABOR)

1. Trattamento dei soggetti: follow-up personalizzato Piano di Sorveglianza Personalizzato (PSP): Intorno alla prima mammografia di sorveglianza (ovvero un anno dopo la fine del trattamento), viene generato il Piano di Sorveglianza Personalizzato (PSP) mediante l'ausilio alla decisione PSP, denominato ' Aiuto decisionale per la sorveglianza del cancro al seno» (16). Questo aiuto incorpora lo strumento INFLUENCE 3.0, che è un sequel dello strumento INFLUENCE 2.0 (15) e sarà sviluppato durante questo progetto. Rispetto a INFLUENCE 2.0, INFLUENCE 3.0 includerà inoltre pazienti trattati con terapia neoadiuvante una popolazione più ampia rispetto a INFLUENCE 2.0 (compresi i pazienti trattati con terapia neoadiuvante) e includerà una popolazione più recente al fine di fornire stime di rischio più contemporanee applicabili in un più ampio popolazione. Durante una visita ambulatoriale, intorno alla prima mammografia di sorveglianza (es. circa un anno dopo la diagnosi), lo strumento di previsione INFLUENZA 3.0, come parte del supporto decisionale PSP, è completato dall'operatore sanitario (ovvero oncologo chirurgico o infermiere specializzato) e paziente insieme compilando i dati sulle caratteristiche del paziente, del tumore e del trattamento. Il rischio personale stimato verrà spiegato alla paziente e riassunto su un foglio illustrativo che delinei anche le opzioni possibili per la paziente (es. mammografia annuale o meno frequente, durata del follow-up, modalità di consegna del risultato della mammografia). La paziente riceve un account personale con il quale può, a casa, completare il supporto decisionale PSP che fornisce informazioni sulle diverse opzioni di sorveglianza e un esercizio di chiarimento del valore per aiutare la paziente a comprendere le sue esigenze e preferenze personali. Questo aiuta il paziente a considerare i pro ei contro delle diverse opzioni. Una scheda riassuntiva basata sulle risposte dei pazienti, unita all'esito della prima mammografia di sorveglianza, viene utilizzata nel consulto successivo per prendere decisioni condivise su un piano di sorveglianza personalizzato (PSP).

   Piano di assistenza post-terapia personalizzato (PAP): per supportare la creazione di questo PAP, verrà utilizzato un ausilio alla decisione del paziente (PtDA), che valuta le esigenze dei pazienti, offre informazioni e fornisce un riepilogo delle esigenze e delle preferenze dei pazienti in merito alla traiettoria post-terapia. Il contenuto di questo PtDA sarà sviluppato in cinque sessioni di cocreazione con un team multidisciplinare di ricercatori, rappresentanti dei pazienti e operatori sanitari. In primo luogo, saranno condotti studi di valutazione dei bisogni tra i pazienti e gli operatori sanitari, i cui risultati serviranno come input per il contenuto del PtDA. Questo contenuto sarà rivisto criticamente dal team e riscritto al livello linguistico B1 (Quadro comune europeo di riferimento per le lingue). Verrà testata l'usabilità, consistente in sessioni di riflessione ad alta voce con i pazienti e interviste telefoniche tra gli operatori sanitari.

   Durante le consultazioni post-terapia nel primo anno dopo la fine del trattamento dei pazienti, l'operatore sanitario (ovvero infermiere o infermiere specializzato) presenterà il PtDA al paziente. Successivamente, i pazienti accedono al PtDA online per completare una valutazione dei bisogni e ricevere informazioni sui possibili effetti del cancro al seno, sulle opzioni disponibili e sulle scelte che ha riguardo alla sua traiettoria post-terapia e sulle risorse disponibili per aiuto e supporto. I pazienti possono valutare le opzioni e inserire preferenze e considerazioni. Una volta che i pazienti hanno completato il PtDA, verrà creato automaticamente un foglio di riepilogo, contenente una panoramica delle esigenze, delle preferenze e delle considerazioni riportate dal paziente, che può essere utilizzato come base per il processo decisionale finale sul PAP in una consultazione con il proprio fornitore di cure . Queste decisioni comporranno il PAP, che molto probabilmente includerà decisioni sull'organizzazione dell'assistenza post-terapia (ad es. ulteriore supporto o rinvii, modalità di contatto, fornitori di assistenza coinvolti) e segnali per cercare assistenza e dettagli di contatto. Poiché le esigenze dei pazienti possono variare nel tempo, l'operatore sanitario può introdurre la PtDA più volte durante il percorso post-terapia. Anche il PAP potrebbe essere rivalutato e adattato durante il percorso post-terapia, a seconda delle esigenze dei pazienti e delle frequenze di contatto stabilite.

2. Calcolo della dimensione del campione: la dimensione del campione è stata stimata utilizzando uno script scritto dall'utente per i progetti mITS nel programma software Statistical Analysis System (SAS). Poiché esistono due parametri primari, verrà utilizzata una correzione di Bonferroni per correggere i test multipli e quindi impostare il livello di significatività statistica su alfa=0,025 (a due code). Gli effetti che i ricercatori desiderano misurare sono una differenza di 1,52 sulla Cancer Worry Scale (CWS; range 6-24) e una differenza di 4,8 sul punteggio EQ-VAS (range 0-100), che fa parte dell'EQ- 5 D. Questa decisione si basa sull'obiettivo di rilevare una differenza da piccola a moderata di 0,4 volte la deviazione standard, che negli studi precedenti è risultata essere di circa 3,8 per il punteggio CWS e 12 per il punteggio EQ-VAS. Da un punto di vista clinico, una differenza di 1,52 sul CWS è rilevante al fine di stimare l'efficacia del follow-up personalizzato: anche una piccola diminuzione della preoccupazione per il cancro può portare a un miglioramento della qualità della vita. Anche una differenza di 4,8 sul punteggio VAS è considerata clinicamente rilevante. Si prevede una correlazione tra le prime due misurazioni all'interno di un ospedale dell'80% e questa correlazione dovrebbe scendere al 50% confrontando la prima con l'ultima misurazione. Inoltre, si assume un coefficiente di correlazione intraclasse di 0,15. Prendendo in considerazione il 25% di perdita al follow-up, ogni ospedale dovrà includere quattro pazienti per un periodo di tre settimane per rilevare una differenza di 1,52 sul punteggio CWS e 4,8 sul punteggio VAS con l'84%. Il tempo totale di inclusione per ospedale è di 26 periodi (78 settimane, o circa 18 mesi), che ammonta a un numero di 104 pazienti per ospedale e una popolazione di studio di N=1.040.

3. Analisi statistiche: una panoramica delle caratteristiche demografiche e cliniche sarà fornita utilizzando statistiche descrittive. I dati continui saranno espressi come media con la deviazione standard (SD) o l'intervallo interquartile (IQR) ove appropriato. I dati categorici saranno espressi come frequenze (%). Tutti i questionari saranno analizzati in conformità con il manuale corrispondente. Domande autocomposte (es. rischio percepito di recidiva, domande adattate dal CQ-Breast Index, dati demografici) saranno analizzati per articolo.

   Per valutare l'efficacia della sorveglianza personalizzata e dell'assistenza post-terapia, tutti i parametri di esito saranno confrontati tra i gruppi di assistenza corrente e di assistenza personalizzata. I modelli di serie temporali saranno visualizzati prima e dopo la personalizzazione per valutare possibili cambiamenti nel modello dopo l'implementazione della personalizzazione, per ciascun ospedale separatamente e combinati. In questo modo gli investigatori possono identificare eventuali tendenze sottostanti, modelli stagionali e valori anomali.

   Per testare il cambiamento di livello e pendenza associato alla personalizzazione e per controllare altri effetti (di confusione e tendenza generale), verranno utilizzate analisi di regressione segmentata in cui le linee di regressione a tratti vengono adattate a ciascun segmento di serie temporali, consentendo a ciascun segmento di mostrare diverse tendenze. Per correggere la correlazione tra misurazioni ripetute, i grafici residui rispetto al tempo saranno esaminati visivamente, che possono inoltre essere testati statisticamente utilizzando la statistica di Durbin-Watson. L'autocorrelazione verrà conseguentemente aggiustata includendo il parametro di autocorrelazione nel modello di regressione segmentato. Vengono effettuate analisi di intenzione di trattare per stimare l'efficacia del follow-up personalizzato sui risultati dei questionari. La correzione di Bonferroni verrà utilizzata per l'adeguamento ai test multipli.

   I pazienti inclusi durante la fase di transizione verranno analizzati come riceventi cure attuali o cure personalizzate a seconda che PSP e PAP siano stati applicati. Verranno eseguite analisi di sensibilità con e senza i pazienti inclusi durante il periodo di transizione, poiché potrebbero esserci differenze tra le cure fornite durante e dopo la fase di transizione.

   In caso di dati mancanti, gli investigatori registreranno la percentuale di abbandoni e mancanze in ogni momento del follow-up. Se necessario, verrà eseguita un'imputazione multipla (se i presupposti per questa tecnica sono soddisfatti) per garantire un'analisi accurata. Successivamente, verranno eseguite meta-analisi per valutare l'effetto medio dell'intervento per gruppo di pazienti in tutti gli ospedali e l'effetto complessivo in tutti i gruppi di pazienti e ospedali.

   Verrà eseguita un'analisi costo-efficacia e costo-utilità confrontando i costi e gli effetti delle "cure di follow-up personalizzate" rispetto alle "cure abituali", utilizzando un periodo di due anni (basato sullo studio; basato sui dati dello studio attuale) e a vita (basato su modello; basato sullo studio ed estrapolazioni mediante dati della letteratura) orizzonte temporale. Saranno ricavate informazioni sull'impatto dell'assistenza personalizzata di follow-up su preoccupazioni per il cancro, QoL, costi sanitari e (trasferimento) di risorse.

   Costi sanitari diretti basati su attività estratte dalle cartelle cliniche elettroniche (es. numero di mammografie, consultazioni) sarà moltiplicato per i costi descritti in "Costi di riferimento dai Paesi Bassi" o dalla "Nederlandse Zorgautoriteit" (NZa). Per i costi degli interventi (strumenti di supporto alle decisioni), verrà eseguito un metodo di determinazione dei costi basato sulle attività per lo sviluppo, l'uso e la manutenzione delle piattaforme di supporto alle decisioni. I costi indiretti che verranno presi in considerazione sono il consumo di assistenza sanitaria al di fuori dell'ospedale e le perdite di produttività legate alla salute. Le perdite di produttività saranno calcolate mediante il metodo del costo di attrito, secondo le linee guida dell'International Society of Pharmaco-economical Organization and Research (ISPOR).

   Il rapporto costo-efficacia sarà espresso in costi incrementali per paziente con un miglioramento clinicamente rilevante sulla CWS come risultato primario dello studio NABOR. Il costo-utilità sarà espresso in costi incrementali per anni di vita corretti per la qualità (QALY) guadagnati, ottenuti dall'EQ-5D-5L (incluso il VAS). Le conseguenze a lungo termine si baseranno sia sui risultati dello studio che sulla letteratura per estrapolare i risultati del paziente per un orizzonte temporale permanente.

   L'analisi costo-efficacia sarà effettuata secondo le linee guida per le valutazioni economiche dello Zorginstituut olandese (ZIN).

4. Trattamento dei dati

Fonti di dati per il nostro studio:

• NCR (Netherlands Cancer Registry): dati (es. caratteristiche relative al paziente, al tumore e al trattamento) sono già raccolte e fanno parte della raccolta dati generale dell'NCR
• Ulteriori dati dei pazienti dall'EHR: raccolti durante il progetto
• PROFILES: un registro di dati che raccoglie le risposte ai questionari durante il progetto Gestione dei dati: Per ottenere i dati dal NCR, ulteriori dati sui pazienti dall'EHR e le risposte ai questionari tramite PROFILES, i partecipanti allo studio forniranno il consenso informato. La registrazione sarà effettuata dal registro PROFILI. Al fine di inviare questionari ai partecipanti, ai partecipanti verrà chiesto il permesso di registrare il proprio nome e indirizzo e-mail o indirizzo postale nel registro PROFILI. Per combinare successivamente le risposte ai questionari con i dati di NCR e EHR, il registro PROFILES necessita anche del numero del paziente e della data di nascita. Ai partecipanti verrà inoltre chiesto il permesso per la registrazione del proprio numero di paziente e data di nascita nel registro PROFILES. Dopo che il paziente ha firmato il consenso informato, l'operatore sanitario registrerà il paziente in PROFILI. Gli HCP possono ottenere i dati personali e il numero di sequenza nel registro PROFILES, ma non hanno accesso alle risposte ai questionari.

Accessibilità dei dati: tutti i dati raccolti sono dati dei pazienti, non possono essere resi disponibili al pubblico. È possibile richiedere dati dell'NCR e ulteriori dati EHR, un comitato locale per la privacy valuta le richieste. dati PROFILI (es. risposte ai questionari) possono essere richieste e, se necessario, collegate ai dati NCR.