Hypofysefunctie na herstel van septische shock bij ICU-overlevenden

De hypofyse ontvangt zijn arteriële bloedtoevoer van de superieure en inferieure hypofysaire slagaders, die ontspringen aan de interne halsslagader. Het infundibulum, de mediane eminentie en de pars tuberalis worden gevoed door de superieure hypofysaire slagader en de achterkwab door de inferieure hypofyseale slagader. De pars distalis (voorkwab van de hypofyse) wordt daarentegen voornamelijk gevoed door het veneuze systeem. Het lange portale systeem, dat voortkomt uit de capillaire plexus rond de mediane eminentie, en het korte portale systeem dat voortkomt uit de achterste hypofyse, vertegenwoordigen respectievelijk 70% en 30% van de totale bloedtoevoer naar de hypofysevoorkwab. Door deze unieke circulatie kunnen de pars distalis humorale signalen ontvangen van de hypothalamus en de achterste hypofyse; het maakt de hypofyse echter vatbaar voor ischemie als gevolg van hypotensie, hypovolemie en vasculaire trombose.

De prototypeziekte waarbij hypofyse-necrose leidt tot hypofyse-disfunctie is hypofyse-necrose na de bevalling (syndroom van Sheehan). De hypofyse wordt kwetsbaar voor veranderingen in de bloedstroom tijdens en kort na de zwangerschap vanwege de grotere omvang van de klier, wat leidt tot zowel een grotere vraag als compressie van het vaatstelsel van de klier. Bovendien is zwangerschap een trombofiele toestand die het risico op intravasculaire trombose verhoogt. Hypotensie secundair aan bloeding na de bevalling veroorzaakt necrose van de hypofyse en leidt tot hypopituïtarisme. Vasculaire beledigingen van de hypofyse zijn ook betrokken bij andere vormen van hypofysebeschadiging, zoals na traumatisch hersenletsel, na slangenbeetvergiftiging, subarachnoïdale bloeding en hemorragische shock.

Circulatoire shock repliceert veel van de hierboven beschreven pathofysiologische processen. Klinische classificaties van shock omvatten hypovolemische, cardiogene, distributieve (septische) en obstructieve typen. Hoewel de pathofysiologie van elk type shock verschillend en complex is, is de uiteindelijke gemeenschappelijke route slechte perfusie, anaëroob metabolisme, lactaatacidose en het vrijkomen van ontstekingsmediatoren met als gevolg weefselbeschadiging. Sepsis en septische shock worden vaak gecompliceerd door gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC) die leidt tot wijdverbreide microvasculaire trombose. Hypotensie leidt tot verminderde bloedtoevoer naar de hypothalamo-hypofyse-eenheid en al deze factoren kunnen leiden tot ischemie en infarct van de hypothalamo-hypofyse-eenheid. Patiënten die herstellen na een hartstilstand lijden aan een extreme vorm van dit letsel waarbij de bloedtoevoer naar de hersenen gedurende een bepaalde tijd bijna volledig wordt onderbroken, gevolgd door reperfusie.

Post ICU Care Syndrome (PICS) komt naar schatting voor bij 30-80% van de patiënten na ontslag uit de intensive care. Veel van de manifestaties van Post ICU Care Syndrome (PICS), zoals vermoeidheid, cognitieve disfunctie, neuromusculaire zwakte, amenorroe en seksuele disfunctie, overlappen met die van hypopituïtarisme. Er is echter geen literatuur die de rol van hypofysedisfunctie bij deze patiënten beschrijft.

Op basis van het bovenstaande bewijs veronderstellen we dat patiënten die herstellen van een ernstige shock hypothalamus-hypofyseschade kunnen hebben die leidt tot hypopituïtarisme. Vanwege het huidige gebrek aan literatuur over dit onderwerp, stellen we voor om de hypofysefunctie te bestuderen op het moment van ontslag uit de intensive care (IC) na herstel van shock en 6 maanden na ontslag.

Het primaire doel is het bestuderen van de prevalentie van disfunctie van verschillende hypofysehormoonassen op het moment van ontslag uit de intensive care (ICU) na herstel van langdurige shock. Het secundaire doel is om te zoeken naar herstel van de hypofysefunctie of nieuwe hypofysedisfunctie 6 maanden na ontslag uit de ICU, bij deze geïncludeerde patiënten.

Dit zal een prospectieve, observationele studie zijn van patiënten die een behandeling ondergaan voor septische shock in de afdeling Critical Care Medicine (CCM), SGPGIMS, Lucknow.

Details van premorbide aandoeningen, uitlokkende ziekte, klinische parameters en behandelingen die aan de patiënt worden gegeven, worden geregistreerd. Niveaus van hypofysehormonen [cortisol (basaal en gestimuleerd), ACTH, IGF-1, LH, FSH, testosteron (bij mannen), estradiol (bij vrouwen), prolactine, TSH en vrij T4] zullen worden beoordeeld in nuchtere toestand na herstel van shock, voorafgaand aan ontslag uit de ICU. De patiënt zal 3 maanden na ontslag telefonisch worden geïnterviewd om de kwaliteit van leven te beoordelen met behulp van de SF-36-vragenlijst en voor symptomen die wijzen op hypopituïtarisme. Zes maanden na ontslag zullen de verschillende hypofysehormoonspiegels [cortisol (basaal en gestimuleerd), ACTH, IGF-1, LH, FSH, testosteron (bij mannen), estradiol (bij vrouwen), prolactine, TSH en vrij T4] opnieuw worden beoordeeld samen met de beoordeling van de kwaliteit van leven met behulp van SF-36. Elke hypofysehormoondeficiëntie die bij het testen wordt vastgesteld, zal worden geëvalueerd en beheerd volgens de standaardpraktijk.

We streven ernaar om 90 patiënten in onze studie op te nemen. Continue variabelen worden weergegeven in gemiddelde en standaarddeviatie (SD) of mediaan (interkwartielbereik), afhankelijk van de normaliteitsstatus. Independent samples t-test (voor onafhankelijke groepen) / gepaarde t-test (gepaarde groepen) of hun niet-parametrische tegenhangers zullen worden gebruikt om respectievelijk de gemiddelden of medianen tussen de groepen te vergelijken. Categorische variabelen worden weergegeven in aantal (%) en worden vergeleken met Chi-kwadraattoets / Fisher exact-toets, indien van toepassing. One-way Repeated Measures ANOVA of Friedman-test zal worden gebruikt om de gemiddelden of medianen over de tijd te vergelijken, indien van toepassing. Binaire logistische regressieanalyse zal worden gebruikt om de factoren te beoordelen die geassocieerd zijn met hypofysedisfunctie bij de proefpersonen.