Función pituitaria después de la recuperación del shock séptico entre los sobrevivientes de la UCI

La glándula pituitaria recibe su suministro de sangre arterial de las arterias hipofisarias superior e inferior, que surgen de la arteria carótida interna. El infundíbulo, la eminencia mediana y la pars tuberalis están irrigados por la arteria hipofisaria superior y el lóbulo posterior por la arteria hipofisaria inferior. Por el contrario, la pars distalis (pituitaria anterior) está irrigada principalmente por el sistema venoso. El sistema portal largo, que surge del plexo capilar alrededor de la eminencia media, y el sistema portal corto que surge de la hipófisis posterior representan el 70% y el 30%, respectivamente, del riego sanguíneo total de la hipófisis anterior. Esta circulación única permite que la pars distalis reciba señales humorales del hipotálamo y la hipófisis posterior; sin embargo, hace que la pituitaria sea susceptible a la isquemia debido a hipotensión, hipovolemia y trombosis vascular.

La enfermedad prototipo en la que la necrosis hipofisaria conduce a una disfunción hipofisaria es la necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan). La glándula pituitaria se vuelve vulnerable a los cambios en el flujo sanguíneo durante y poco después del embarazo debido al aumento de tamaño de la glándula, lo que lleva a una mayor demanda y compresión de la vasculatura de la glándula. Además, el embarazo es un estado trombofílico que aumenta el riesgo de trombosis intravascular. La hipotensión secundaria a la hemorragia posparto causa necrosis hipofisaria y conduce al hipopituitarismo. Las agresiones vasculares a la pituitaria también están implicadas en otras formas de daño pituitario, como después de una lesión cerebral traumática, después del envenenamiento por mordedura de serpiente, hemorragia subaracnoidea y shock hemorrágico.

El shock circulatorio replica muchos de los procesos fisiopatológicos descritos anteriormente. Las clasificaciones clínicas del shock incluyen los tipos hipovolémico, cardiogénico, distributivo (séptico) y obstructivo. Si bien la fisiopatología de cada tipo de shock es diferente y compleja, la vía final común es la mala perfusión, el metabolismo anaeróbico, la acidosis láctica y la liberación de mediadores inflamatorios con el daño tisular resultante. La sepsis y el shock séptico a menudo se complican por la coagulación intravascular diseminada (CID), que conduce a una trombosis microvascular generalizada. La hipotensión conduce a una reducción del flujo sanguíneo a la unidad hipotálamo-pituitaria y todos estos factores pueden provocar isquemia e infarto de la unidad hipotálamo-pituitaria. Los pacientes que se recuperan después de un paro cardíaco sufren una forma extrema de este insulto en el que el flujo de sangre al cerebro se interrumpe casi por completo durante un período de tiempo, seguido de una reperfusión.

Se estima que el Síndrome de Atención Posterior a la UCI (PICS) ocurre en el 30-80% de los pacientes después del alta de la unidad de cuidados intensivos. Muchas de las manifestaciones del Síndrome de Atención Posterior a la UCI (PICS), como fatiga, disfunción cognitiva, debilidad neuromuscular, amenorrea y disfunción sexual se superponen con las que se observan en el hipopituitarismo. Sin embargo, no existe literatura que describa el papel de la disfunción hipofisaria en estos pacientes.

Con base en la evidencia anterior, planteamos la hipótesis de que los pacientes que se recuperan de un shock severo pueden tener daño hipotálamo-pituitario que conduce al hipopituitarismo. Debido a la falta actual de literatura sobre este tema, proponemos estudiar la función hipofisaria en el momento del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de la recuperación del shock y 6 meses después del alta.

El objetivo principal es estudiar la prevalencia de la disfunción de varios ejes de hormonas hipofisarias en el momento del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI) posterior a la recuperación de un shock prolongado. El objetivo secundario es buscar la recuperación de la función hipofisaria o disfunción hipofisaria de nueva aparición a los 6 meses del alta de la UCI, en estos pacientes incluidos.

Este será un estudio observacional prospectivo de pacientes en tratamiento por shock séptico en el Departamento de Medicina de Cuidados Críticos (CCM), SGPGIMS, Lucknow.

Se registrarán los detalles de las condiciones premórbidas, la enfermedad precipitante, los parámetros clínicos y los tratamientos proporcionados al paciente. Los niveles de hormonas hipofisarias [Cortisol (basal y estimulado), ACTH, IGF-1, LH, FSH, testosterona (en hombres), estradiol (en mujeres), prolactina, TSH y T4 libre] se evaluarán en ayunas después de la recuperación de choque, previo al alta de la UCI. El paciente será entrevistado telefónicamente a los 3 meses del alta para evaluar la calidad de vida mediante el cuestionario SF-36 y en busca de síntomas sugestivos de hipopituitarismo. A los 6 meses del alta, los diversos niveles de hormonas hipofisarias [Cortisol (basal y estimulado), ACTH, IGF-1, LH, FSH, testosterona (en hombres), estradiol (en mujeres), prolactina, TSH y T4 libre] evaluarse nuevamente junto con la evaluación de la calidad de vida mediante el SF-36. Cualquier deficiencia de la hormona pituitaria identificada en las pruebas se evaluará y manejará según la práctica estándar.

Nuestro objetivo es incluir 90 pacientes en nuestro estudio. Las variables continuas se presentarán en media y desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico) según el estado de normalidad. Se utilizará la prueba t de muestras independientes (para grupos independientes) / Prueba t pareada (grupos pareados) o sus contrapartes no paramétricas para comparar las medias o medianas entre los grupos, respectivamente. Las variables categóricas se presentarán en número (%) y se compararán mediante la prueba Chi cuadrado/prueba exacta de Fisher, según corresponda. Se utilizará la prueba ANOVA de medidas repetidas unidireccional o la prueba de Friedman para comparar las medias o medianas a lo largo del tiempo, según corresponda. Se utilizará el análisis de regresión logística binaria para evaluar los factores asociados con la disfunción pituitaria entre los sujetos del estudio.