Salvage-chemotherapie versus totale mesorectale resectie voor lokale resectie-rectumkankerpatiënten

In China wordt door de implementatie van bevolkingsgebaseerde vroege screening op colorectale kanker steeds meer colorectale kanker in een vroeg stadium opgespoord en gediagnosticeerd. Hoewel de operatiemethode is verbeterd, wordt echter gemeld dat radicale rectumkankerchirurgie of door een combinatie van abdominale perineale resectie (laag) nog steeds maar liefst 36% van de chirurgische morbiditeit en functionele prognose en kwaliteit van leven van de patiënten met zich meebrengt. met een aanzienlijk negatief effect op. Meer dan de helft van de rectumkankerpatiënten ondervond na de operatie verschillende gradaties van defecatiestoornissen. Urine-incontinentie, urineretentie en seksuele disfunctie kwamen ook vaak voor. Bovendien worden patiënten na totale mesorectale excisie (TME) vaak geconfronteerd met veel stomagerelateerde complicaties, zoals stomaprolaps, bloeding, necrose en het onvermogen om de stoma om te keren. Uit Nederlandse klinische onderzoeken bij TME is gebleken dat 19% van de patiënten met rectumkankerresectie vóór laag de beschermende HaiNa-colostomie niet met succes heeft voltooid; het percentage colostoma's op de lange termijn of permanente colostomie is zelfs 40%. Na een abdominoperineale resectie ontwikkelt tot 40% van de patiënten perineale wondcomplicaties. Onder leiding van het eerdere concept van tumorcontrole lijken de nadelen van radicale chirurgie acceptabel. Met de verdieping van het onderzoek zijn echter steeds meer wetenschappers van mening dat vroege rectumkanker kan worden vermeden door lokale resectie om het risico op postoperatieve invaliditeit als gevolg van radicale chirurgie te vermijden.

Noch de NCCN-richtlijnen, noch andere veelgebruikte richtlijnen in binnen- en buitenland zijn echter van mening dat lokale resectie alleen veilig is voor rectumkanker in het laag-risico Tl-stadium met goede/intermediaire differentiatie en geen lymfatische of vasculaire invasie, en dat de resectiemarge ten minste minimaal moet zijn. 1 mm. Histologische kenmerken geassocieerd met een verhoogd risico op lokaal recidief zijn onder meer slechte histologische differentiatie, diepe submucosale invasie, lymfatische of vasculaire invasie, perineurale invasie, SM3 en tumorgrootte (pT1> 5 cm). Onder alle histologische kenmerken met een hoog risico is het risico op lymfekliermetastasen na lokale excisie aanzienlijk toegenomen, is de tumorprognose beschadigd en is totale mesorectum-excisie nodig. Stapgids, colorectale kanker wordt bereikt als de endoscopische genezing moet worden bereikt zonder vasculaire/zenuwinvasie, hoge/gemiddelde differentiatie en niet meer dan 1000 (inclusief m submucosale infiltratie van een dergelijk verzoek. De JSPEN-richtlijnen suggereren echter dat lymfeklierdissectie noodzakelijk is voor de twee kenmerken van de verticale resectiemarge van de tumor en het ontluiken van de tumor. In 2016 hebben Borstlap [et al. stelde voor het eerst een meer gedetailleerde oncologische classificatie voor vroege rectumkanker voor, waarbij rectumkankerpatiënten met specifieke oncologische kenmerken werden gescheiden van de traditionele definitie van rectumkanker met een hoog risico. Hieruit bleek dat patiënten met rectumkanker in een vroeg stadium (pTl-stadium, 3-5 cm in diameter of minder dan 3 cm met ten minste één hoogrisicofactor; pT2-stadium tumordiameter < 3 cm en geen hoogrisicofactoren) 75% van de gevallen vertegenwoordigden. lokaal gereseceerde rectumkankers. Maar voor zo'n groot deel van de vroege patiënten met rectumkanker geeft de postoperatieve NCCN het advies om te kiezen voor de traditionele adjuvante bestraling en chemotherapie of voor remediërende radicale resectie (chemoradiotherapie, CRT), stereotypen kunnen worden losgelaten, altijd zal de remediërende radicaal worden gekozen, dat valt nog te bezien Daarom moet de reddingsbehandeling van vroege rectumkanker, geclassificeerd als middelmatig risico, verder worden onderzocht.

Salvage-chemoradiotherapie kan het doel van orgaanbehoud bereiken, en de kwaliteit van leven van patiënten is aanzienlijk beter dan die van patiënten die een bergingsoperatie ondergaan. Een oppervlak, gebaseerd op het onderzoek van het landelijk kankerdatacentrum T1N0 na lokale excisie van rectumkankerpatiënten met bestraling en chemotherapie was 10%, en de T2 lokale excisie van rectumkanker na chemoradiatie is maar liefst 40%, gedeeltelijke resectie van extra remediërende chemoradiatie contrast radicale TME-operatie drie jaar DFS geen statistische verschillen. De afwezigheid van lymfeklierdissectie en stralingsletsel (zoals bestralingsenteritis, perianale pijn, enz.) zorgen er echter niet voor dat artsen en patiënten volledig de voorkeur geven aan adjuvante chemoradiotherapie. Bovendien vermijden artsen, vanwege de eisen die de levenskwaliteit en de angst van patiënten stellen, soms de voltooiing van een totale mesorectale resectie (cTME)-operatie voor tumoren met een gemiddeld en hoog risico en kiezen ze als alternatief voor chemoradiotherapie. Klinische gegevens ter ondersteuning van deze strategie ontbreken nog steeds. Als alternatief voor orgaanbehoud na lokale resectie blijft de vraag of adjuvante chemoradiotherapie een betrouwbare reddingsoptie kan zijn controversieel.

Momenteel zijn er grote verschillen in de resultaten van onderzoeken naar salvagetherapie bij rectumkankerpatiënten met een middelmatig risico na lokale resectie. Bij de meeste van deze onderzoeken waren patiënten betrokken met verschillende lokale resectieplatforms en verschillende uitgangssituaties, zoals leeftijd, geslacht en T-stadium. Het lokale recidiefpercentage van salvage-chemoradiotherapie is maar liefst 14%, maar de patiënten die in de onderzoeken zijn opgenomen, behoren niet strikt tot de groep met een gemiddeld risico. In 2022 rapporteerde het team van Lin Guole 110 patiënten met vroege rectumkanker die lokale resectie ondergingen, en ze werden verdeeld in CRT-groep en TME-groep volgens de geselecteerde herstelbehandelingsmethode. Er was geen significant verschil in totale overleving en ziektevrije overleving tussen de twee groepen, en pathologisch stadium pT2 na lokale resectie was de enige onafhankelijke risicofactor die de ziektevrije overleving beïnvloedde. De behandelwijze van lokale resectie in combinatie met salvage-chemoradiotherapie heeft een goed effect op de seksuele functie en de anorectale functie van patiënten. Echter, beperkt tot een enkel centrum en een kleine steekproefomvang, moet het recidiefprobleem veroorzaakt door salvage-chemoradiotherapie nog steeds waakzaam zijn. Op basis van de bovenstaande problemen moeten we er dringend voor zorgen dat het gevaarlijke risico in een vroeg stadium bij patiënten met rectumkanker na gedeeltelijke resectie van de oncologie een resultaat oplevert onder de voorwaarde dat er op betrouwbare wijze een meer optimale behandeling kan worden vastgesteld, want dit is een vrij groot deel van de patiënten dat goede klinische resultaten biedt. Er is geen bewijs om voor een behandeling te kiezen, en wij denken dat de geïdentificeerde ‘optimale oplossing’ een optimaal evenwicht zou moeten bewerkstelligen tussen de behandelingsgerelateerde complicaties en de tumorcontrole bij rectumkanker in een vroeg stadium.

Concluderend hebben we een prospectief, gerandomiseerd, open, multicenter, parallel gecontroleerd, non-inferioriteit klinisch onderzoek uitgevoerd met curatieve TME (controlegroep) en salvage-chemoradiotherapie (experimentele groep) bij patiënten met T1-rectumkanker met intermediair risico na lokale resectie. Deze studie kan op hoog niveau bewijsmateriaal bieden voor de uiteindelijke keuze van deze twee reddingsbehandelingen voor vroege rectumkanker met een middelmatig risico na lokale resectie. Bovendien kan het ook een nieuwe laag toevoegen aan de gepersonaliseerde en nauwkeurige behandeling van rectumkanker, waar meer patiënten profijt van zullen hebben.