Chemioterapia ratunkowa a całkowita resekcja mezorektum u pacjentów z rakiem odbytnicy po resekcji miejscowej

W Chinach, wraz z wprowadzeniem populacyjnych wczesnych badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, coraz więcej nowotworów jelita grubego jest wykrywanych i diagnozowanych we wczesnym stadium. Jednakże, chociaż metoda operacji uległa poprawie, ale doniesiono, że radykalna chirurgiczna resekcja raka odbytnicy lub połączenie brzusznej resekcji krocza (niska) nadal powoduje aż 36% zachorowalności chirurgicznej oraz rokowania funkcjonalnego i jakości życia pacjentów z istotnym negatywnym wpływem na. U ponad połowy pacjentów z rakiem odbytnicy po operacji wystąpiły zaburzenia defekacji o różnym stopniu nasilenia. Często występowało także nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu i zaburzenia seksualne. Ponadto po całkowitym wycięciu mezorektum (TME) pacjenci często borykają się z wieloma powikłaniami związanymi ze stomią, takimi jak wypadanie stomii, krwawienie, martwica i niemożność odwrócenia stomii. Holenderskie badania kliniczne TME wykazały, że 19% pacjentów, u których wykonano resekcję raka odbytnicy przed niską, nie zakończyło pomyślnie kolostomii ochronnej. HaiNa, odsetek długoterminowych lub stałych kolostomii wynosi aż 40%. Po resekcji jamy brzuszno-kroczowej aż u 40% pacjentów rozwijają się powikłania rany krocza. Kierując się dotychczasową koncepcją kontroli nowotworu, niedogodności spowodowane radykalną chirurgią wydają się akceptowalne. Jednak wraz z pogłębieniem badań coraz więcej badaczy uważa, że ​​wczesnego raka odbytnicy można uniknąć poprzez miejscową resekcję, aby uniknąć ryzyka niepełnosprawności pooperacyjnej spowodowanej radykalnym zabiegiem chirurgicznym.

Jednakże ani wytyczne NCCN, ani inne powszechnie stosowane w kraju i za granicą wytyczne nie uważają, że resekcja miejscowa jest bezpieczna jedynie w przypadku raka odbytnicy w stadium Tl niskiego ryzyka, z dobrym/średnim zróżnicowaniem i bez nacieku limfatycznego lub naczyniowego, a margines resekcji musi wynosić co najmniej 1mm. Cechy histologiczne związane ze zwiększonym ryzykiem wznowy miejscowej obejmują słabe zróżnicowanie histologiczne, głęboką inwazję podśluzówkową, inwazję limfatyczną lub naczyniową, inwazję okołonerwową, SM3 i wielkość guza (pT1 > 5 cm). W przypadku jakichkolwiek cech histologicznych wysokiego ryzyka, znacznie zwiększone ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych po miejscowym wycięciu, rokowanie nowotworu jest pogorszone, konieczne jest całkowite wycięcie mezorektum. Krok po kroku: Rak jelita grubego osiąga się, jeśli wyleczenie endoskopowe wymaga osiągnięcia bez inwazji naczyń/nerwów, wysokiego/średniego zróżnicowania i nie więcej niż 1000 (w tym naciek podśluzówkowy na takie żądanie). Jednakże wytyczne JSPEN sugerują, że wycięcie węzłów chłonnych jest konieczne ze względu na dwie cechy: pionowy margines resekcji guza i pączkowanie guza. W 2016 roku Borstlap [et al. po raz pierwszy zaproponowali bardziej szczegółową klasyfikację onkologiczną wczesnego raka odbytnicy, która oddzieliła pacjentów z rakiem odbytnicy o specyficznych cechach onkologicznych od tradycyjnej definicji raka odbytnicy wysokiego ryzyka. Ustalono, że pacjenci z rakiem odbytnicy we wczesnym stadium (stadium pTl, średnica 3–5 cm lub mniej niż 3 cm z co najmniej jednym czynnikiem wysokiego ryzyka; stadium pT2, średnica guza < 3 cm i brak czynników wysokiego ryzyka) stanowili 75% miejscowo usunięte nowotwory odbytnicy. Jednak w przypadku tak wysokiego odsetka pacjentów z rakiem odbytnicy we wczesnym stadium, pooperacyjne NCCN doradzają, aby wybrać tradycyjną uzupełniającą radioterapię i chemioterapię lub radykalną resekcję naprawczą (chemioradioterapia, CRT), stereotypy można zawsze porzucić, należy wybrać radykalne leczenie dopiero się okaże Dlatego też leczenie ratunkowe wczesnego raka odbytnicy zaliczanego do grupy średniego ryzyka wymaga dalszych badań.

Chemioradioterapia ratunkowa może osiągnąć cel zachowania narządów, a jakość życia pacjentów jest znacznie lepsza niż pacjentów poddawanych operacjom ratunkowym. Powierzchnia, jak wynika z badań krajowego centrum danych dotyczących nowotworów, T1N0 po miejscowym wycięciu raka odbytnicy po radioterapii i chemioterapii wynosiła 10%, a miejscowe wycięcie raka odbytnicy T2 po chemioradioterapii aż 40%, częściowa resekcja dodatkowych naprawcza chemioradioterapia kontrast radykalna operacja TME trzy lata DFS brak różnic statystycznych. Jednakże brak rozwarstwienia węzłów chłonnych i uszkodzeń popromiennych (takich jak popromienne zapalenie jelit, ból okołoodbytowy itp.) nie powoduje, że klinicyści i pacjenci całkowicie preferują uzupełniającą chemioradioterapię. Ponadto, ze względu na wymagania dotyczące jakości życia i lęku pacjentów, lekarze czasami unikają całkowitej resekcji mezorektalnej (cTME) w przypadku guzów średniego i wysokiego ryzyka i zwracają się ku ratunkowej chemioradioterapii. Nadal brakuje danych klinicznych potwierdzających tę strategię. Kontrowersje budzi to, czy uzupełniająca chemioradioterapia może stanowić niezawodną opcję ratunkową jako alternatywa dla zachowania narządów po resekcji miejscowej.

Obecnie istnieją duże różnice w wynikach badań nad terapią ratunkową u chorych na raka odbytnicy średniego ryzyka po resekcji miejscowej. Większość z tych badań obejmowała pacjentów z różnymi platformami resekcji miejscowej i różnymi stanami wyjściowymi, takimi jak wiek, płeć i stopień T. Częstość nawrotów miejscowych po chemioradioterapii ratunkowej sięga 14%, jednak pacjenci włączeni do badań nie należą wyłącznie do grupy pośredniego ryzyka. W 2022 roku zespół Lin Guole zgłosił 110 pacjentów z wczesnym rakiem odbytnicy, których poddano resekcji miejscowej i podzielono ich na grupę CRT i grupę TME w zależności od wybranej metody leczenia ratunkowego. Nie stwierdzono istotnej różnicy w zakresie przeżycia całkowitego i czasu wolnego od choroby pomiędzy obiema grupami, a stopień patologiczny pT2 po miejscowej resekcji był jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka wpływającym na przeżycie wolne od choroby. Metoda leczenia polegająca na resekcji miejscowej w połączeniu z ratunkową chemioradioterapią ma dobry wpływ na funkcje seksualne i czynność odbytowo-odbytniczą pacjentów. Jednakże, ze względu na ograniczony do jednego ośrodka i małej wielkości próby, problem nawrotów spowodowany chemioradioterapią ratunkową powinien nadal być czujny. W związku z powyższymi problemami należy pilnie zadbać o to, aby u chorych na raka odbytnicy we wczesnym stadium po częściowej resekcji onkologicznej doszło do niebezpiecznego ryzyka, pod warunkiem wiarygodnego ustalenia bardziej optymalnego leczenia, gdyż dla tego dość wysokiego odsetka pacjentów uzyskuje się dobre wyniki kliniczne dowody przemawiające za wyborem leczenia i uważamy, że zidentyfikowane „optymalne rozwiązanie” powinno zapewnić optymalną równowagę pomiędzy częstością powikłań związanych z leczeniem a kontrolą nowotworu we wczesnym stadium raka odbytnicy.

Podsumowując, przeprowadziliśmy prospektywne, randomizowane, otwarte, wieloośrodkowe, kontrolowane równolegle badanie kliniczne równoważności leczniczej TME (grupa kontrolna) i ratunkowej chemioradioterapii (grupa eksperymentalna) u pacjentów z rakiem odbytnicy T1 pośredniego ryzyka po miejscowej resekcji. Badanie to może dostarczyć wysokiej jakości dowodów potwierdzających ostateczny wybór tych dwóch terapii ratunkowych w przypadku wczesnego raka odbytnicy o pośrednim ryzyku po miejscowej resekcji. Ponadto może również dodać nową warstwę do spersonalizowanego i precyzyjnego leczenia raka odbytnicy, co przyniesie korzyści większej liczbie pacjentów.