局所切除直腸がん患者に対するサルベージ化学療法と直腸間膜全切除術の比較

中国では、集団ベースの結腸直腸がん早期スクリーニングの実施により、より多くの結腸直腸がんが早期に発見され、診断されています。 しかし、手術方法は改善されていますが、根治的直腸癌切除術または腹部会陰切除術の併用（低い）では依然として外科的罹患率が36％もあり、患者の機能的予後およびQOLが低下していると報告されています。に重大な悪影響を及ぼします。 直腸がん患者の半数以上が術後にさまざまな程度の排便障害を経験した。 尿失禁、尿閉、性機能障害もよく見られました。 さらに、直腸間膜全切除術（TME）後、患者はストーマの脱出、出血、壊死、ストーマの反転不能など、ストーマに関連する多くの合併症に直面することがよくあります。 オランダの TME 臨床研究では、直腸がん切除患者の 19% が保護的人工肛門造設ハイナを正常に完了できず、長期または永久人工肛門造設率は 40% にも達すると報告しています。 腹会陰切除後、最大 40% の患者が会陰創傷合併症を発症します。 腫瘍制御のこれまでの概念に従えば、根治手術によって生じる欠点は許容できるように思われます。 しかし、研究が深まるにつれ、根治手術による術後障害のリスクを避けるために、局所切除によって早期直腸がんを回避できると考える学者が増えています。

しかし、NCCNガイドラインも、国内外で広く使用されている他のガイドラインも、分化が良好/中間でリンパ管や血管浸潤がない低リスクT1期直腸癌のみに局所切除が安全であるとは考えておらず、切除断端は少なくとも100以上でなければならないと考えている。 1mm。 局所再発のリスクの増加に関連する組織学的特徴には、組織学的分化不良、深部粘膜下浸潤、リンパ管または血管浸潤、神経周囲浸潤、SM3、および腫瘍サイズ（pT1> 5cm）が含まれます。 高リスクの組織学的特徴がある場合、局所切除後のリンパ節転移のリスクが大幅に増加し、腫瘍の予後が損なわれるため、直腸間膜の全切除が必要になります。 ステップガイドでは、結腸直腸がんは内視鏡的治癒であれば達成され、血管/神経侵襲なし、高/中分化、および1000以下(粘膜下浸潤を含む)を達成する必要がある。 しかし、JSPENのガイドラインでは、腫瘍垂直切除断端と腫瘍出芽という2つの特徴からリンパ節郭清が必要であると示唆されています。 2016 年、Borstlap[et al.これにより、特定の腫瘍学的特徴を持つ直腸癌患者を従来の高リスク直腸癌の定義から区別することができました。 その結果、早期直腸がん患者（pT1期、直径3～5cm、または少なくとも1つの高リスク因子を伴う3cm未満、pT2期の腫瘍直径<3cmで高リスク因子なし）が患者の75％を占めることが判明した。局所的に切除された直腸がん。 しかし、これほど早期の直腸がん患者の割合が高い場合、NCCNは術後、従来の術後補助放射線療法と化学療法、あるいは根治的根治的切除（化学放射線療法、CRT）を選択するべきであるとアドバイスしているが、固定概念は放棄でき、常に根治的切除術を選択して、残存が確認できるようにすべきであるとアドバイスしている。したがって、中リスクに分類された早期直腸がんの救済治療にはさらなる研究が必要です。

サルベージ化学放射線療法は臓器温存の目的を達成することができ、患者の生活の質はサルベージ手術を受けた患者よりも大幅に向上します。 国立がんデータセンターの研究に基づくと、放射線と化学療法による直腸がん患者の局所切除後のT1N0は10％、化学放射線療法後の直腸がんのT2局所切除は40％と高く、追加の部分切除は40％となっている。治療的化学放射線療法 造影剤 根治的 TME 手術 3 年間の DFS 統計的差異なし。 しかし、リンパ節郭清や放射線障害（放射線による腸炎、肛門周囲痛など）がないからといって、臨床医や患者が補助化学放射線療法を完全に好むわけではありません。 さらに、患者の生活の質と不安の要件により、医師は中リスク腫瘍および高リスク腫瘍に対する直腸間膜全切除術（cTME）手術の完了を回避し、代替策としてサルベージ化学放射線療法に頼ることがあります。 この戦略を裏付ける臨床データはまだ不足しています。 局所切除後の臓器温存に代わる術後補助化学放射線療法が信頼できる救済選択肢となり得るかどうかについては、依然として議論の余地がある。

現在、局所切除後の中リスク直腸癌患者に対する救済療法に関する研究結果には大きな差異がある。 これらの研究のほとんどには、異なる局所切除プラットフォームと、年齢、性別、T ステージなどの異なるベースライン状態を持つ患者が含まれていました。 サルベージ化学放射線療法の局所再発率は 14% と高いですが、研究に含まれる患者は厳密には中リスク群には属しません。 2022年、Lin Guole氏のチームは局所切除を受けた早期直腸がん患者110人を報告し、選択したサルベージ治療法に応じてCRT群とTME群に分けた。 2 つのグループ間で全生存期間と無病生存期間に有意差はなく、局所切除後の病理学的ステージ pT2 が無病生存期間に影響を与える唯一の独立した危険因子でした。 局所切除とサルベージ化学放射線療法を組み合わせた治療法は、患者の性機能と肛門直腸機能に良い影響を与えます。 しかし、単一の施設とサンプルサイズが小さい場合、サルベージ化学放射線療法によって引き起こされる再発の問題には依然として注意を払う必要があります。 上記の問題に基づいて、かなり高い割合の患者が良好な臨床効果を提供しているため、より最適な治療法を決定するために信頼できる条件の下で、腫瘍の部分切除後の直腸がん患者の危険なリスクを早期に確認することが緊急に必要です。特定された「最適な解決策」は、治療に関連した合併症の発生率と早期直腸癌における腫瘍制御の間の最適なバランスをとるはずであると私たちは考えています。

結論として、局所切除後の中リスクT1直腸癌患者を対象に、治癒的TME（対照群）と救済的化学放射線療法（実験群）の前向き、無作為化、公開、多施設共同、並行対照、非劣性臨床試験を実施した。 この研究は、局所切除後の中リスク早期直腸癌に対するこれら 2 つの救済治療の最終選択に対する高レベルの証拠を提供することができます。 さらに、直腸がんの個別化された正確な治療に新たな層を加えることができ、より多くの患者に利益をもたらすでしょう。