Bevordering van de intergenerationele gezondheid bij diabetespatiënten op het platteland van Kentuck (PIHRK'D) (PIHRK'D)

ACHTERGROND Obesitas is een opmerkelijk probleem voor de volksgezondheid: volgens het Center for Disease Control lijdt meer dan 40% van de bevolking in de Verenigde Staten aan obesitas (Hales et al, 2020). Bovendien is obesitas de tweede belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten (Swift et al, 2014) en gaat het gepaard met een significante toename van de sterfte en een afname van de levensverwachting van 5-10 jaar (Fruh, 2017). Er is aangetoond dat factoren zoals genetica, sedentaire levensstijl en voeding bijdragen aan obesitas (Okobi et al., 2021). Concreet is de prevalentie van obesitas opmerkelijk hoger bij mensen die in plattelandsgemeenschappen wonen (34,2%) dan bij mensen die in stedelijke gemeenschappen wonen (28,7%; Okobi et al, 2021). In Kentucky is de impact van obesitas verwoestend, vooral in plattelandsgemeenschappen. De algemene prevalentie van obesitas onder volwassenen in Kentucky bedraagt ​​36,6% en deze percentages kunnen oplopen tot 46,6% in plattelandsgemeenschappen (America's Health Rankings, 2020). Obesitas en slechte gezondheidsresultaten onder plattelandsbewoners houden verband met een unideale betrokkenheid bij een gezonde levensstijl, zoals voedzaam eten en lichamelijke activiteit. Factoren die bijdragen aan het suboptimale levensstijlgedrag van bewoners in plattelandsgemeenschappen zijn onder meer beperkte persoonlijke en gemeenschapsbronnen en bepaalde culturele normen en praktijken. De hoge percentages zwaarlijvigheid zijn bijzonder zorgwekkend vanwege de associatie met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 (T2DM), obstructieve slaapapneu en cognitieve functies (Imes & Burke, 2014).

T2DM en obesitas hebben een versterkend effect op de gezondheidsverschillen in plattelandsgemeenschappen in Kentucky: Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is een hardnekkige volksgezondheidsaandoening waarbij 34,1 miljoen Amerikaanse volwassenen getroffen zijn (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2020). Bovendien bestaan ​​er geografische verschillen, waarbij sommige bevolkingsgroepen, zoals op het platteland wonende Amerikanen, een grotere kwetsbaarheid voor deze aandoening ervaren. De prevalentie van gediagnosticeerde T2DM is bijvoorbeeld 17% hoger onder plattelandsbewoners vergeleken met hun stedelijke tegenhangers (Massey et al., 2010). De prevalentie van T2DM in de landelijke provincies van Kentucky kan 23% bereiken, vergeleken met de algemene prevalentie in de staat van 10,6% (Kentucky Cabinet for Health and Family Services, 2020). Bovendien behoren de zwaarlijvigheidscijfers in Kentucky tot de hoogste in het land, waarbij ongeveer 36,5% van de volwassenen geclassificeerd wordt als zwaarlijvig, 13,3% gediagnosticeerd is met type 2 diabetes, 40,9% met hypertensie, 37,9% met een hoog cholesterolgehalte, terwijl slechts 15,3% aan lichamelijke activiteit voldoet. aanbevelingen, en 4,7% voldoet aan de aanbevelingen voor de consumptie van groenten en fruit (America's Health Rankings, 2020).

De last van T2DM en zwaarlijvigheid is duidelijk gedurende de hele levensduur: terwijl de prevalentie van zwaarlijvigheid onder de Amerikaanse bevolking blijft toenemen, is het effect van zwaarlijvigheid gericht op jongere generaties. Ongeveer 24% van de adolescenten in de leeftijd van 10 tot 17 jaar wordt in Kentucky geclassificeerd als zwaarlijvig, waarmee de staat nummer 1 is op het gebied van obesitas bij jongeren (State of Childhood Obesity, 2020). De toegenomen prevalentie van obesitas kan in verband worden gebracht met T2DM die in de jeugd begint, wat blijkt uit een stijging van 95,3% tussen 2001 en 2017 (Lawrence et al, 2021). Bovendien neemt de prevalentie van T2DM toe met de leeftijd en heeft naar schatting 25% van de oudere volwassenen (≥ 65 jaar) T2DM (Kirkman et al, 2012). De verhoogde prevalentie van T2DM onder oudere volwassenen komt overeen met de verhoogde prevalentie van T2DM, waarbij naar schatting een derde van de oudere volwassenen zwaarlijvig is (Kritchevsky, 2018). Ook al worden inwoners van gemeenschappen op het platteland van Kentucky onevenredig getroffen door obesitas en T2DM, hebben ze minder toegang tot gezondheidszorg en verblijven ze in suboptimale omgevingen, wat resulteert in slechter gezondheidsgedrag en slechtere gezondheidsresultaten. Bovendien kunnen culturele normen en overtuigingen op deze gebieden deze factoren en hun perceptie van de betekenis van preventief gedrag zoals gezonde voeding en fysieke activiteit voor de gezondheidsresultaten verder compliceren.

De omgeving en het gedrag dragen mogelijk bij aan intergenerationele obesitas en diabetes in gemeenschappen op het platteland van Kentucky: uit de literatuur blijkt dat patronen van obesitas binnen gezinnen te zien zijn. Er wordt aangenomen dat deze patronen te wijten zijn aan de omgeving waarin mensen leven, werken en spelen (Albuquerque et al, 2017). In het bijzonder negatieve omgevingsfactoren (bijv. voedselwoestijnen/gezonde voedselopties, gebrek aan groene ruimte) die bijdragen aan slechte gezondheidskeuzes (bijv. hoge voedselconsumptie, zoete dranken, gebrek aan lichaamsbeweging; Albuquerque et al, 2017). Deze omgevingsfactoren beïnvloeden de relatie van individuen met voedsel binnen het gezin. Individuen die zijn opgegroeid in gezinnen waar een ongezonde relatie met voedsel is ontwikkeld, zullen dit gedrag eerder herhalen; waardoor de kans op gewichtstoename en zwaarlijvigheid gedurende de hele levensduur toeneemt. De samenloop van gedrag en omgeving en hun effect op genexpressie, bekend als epigenetica, biedt enige verklaring voor obesitas in bepaalde populaties. Vergelijkbaar met de gevonden patronen voor obesitas, is T2DM gekoppeld aan genetica. Veel van degenen die met T2DM leven, hebben ten minste één familielid dat ook getroffen is en een patroon van overerving vertoont. Bovendien is het risico op het ontwikkelen van T2DM 40% als één ouder T2DM heeft en 70% als bij beide ouders de diagnose is gesteld (Ali, 2013). Er zijn familiale verbanden met diabetes opgemerkt via bepaalde genen/genetische factoren en epigenetische veranderingen. Deze veranderingen worden echter meestal toegeschreven aan de omgeving en het gedrag van individuen. Specifiek wordt T2DM in verband gebracht met risicofactoren zoals ongezond eten, sedentaire levensstijl en stress (Ali, 2013). Hoewel modificaties van genexpressie plaatsvinden via epigenetica, kunnen deze veranderingen omkeerbaar zijn door middel van omgevings- en gedragsveranderingen.

Op gezinnen gebaseerde interventies kunnen worden gebruikt om de gezondheid in plattelandsgemeenschappen te bevorderen: met naar schatting 5,9 miljoen intergenerationele gezinnen (bijv. grootouders, ouders, kleinkinderen ≤18 jaar; America's Fact Finder, 2017), is het absoluut noodzakelijk dat we begrijpen hoe deze gezinsstructuur heeft invloed op de gezondheid van haar leden. Dit type gezinseenheid is vooral van belang in de landelijke Appalachia, omdat gezinnen invloed hebben op culturele gezondheidsovertuigingen en gezondheidsgedrag. Naast intergenerationele huishoudens wonen gezinnen op het platteland van Kentucky op hetzelfde stuk land dat holle grond tussen twee bergen wordt genoemd. Van gezinsgericht gedrag (Demir & Bektas, 2017; Fiese et al, 2015) is al lang aangetoond dat het positieve, gezondheidsbevorderende voordelen heeft op het gebied van voeding en gezondheidsresultaten (Schor, 1995). Omdat ziektemanagement voornamelijk thuis plaatsvindt, is het gebruik van gezinsinterventies gerelateerd aan chronische ziekten bij volwassenen in verband gebracht met positieve gezondheidsgerelateerde resultaten (Baig et al., 2015; Martire & Helgeson, 2017; Weihs et al., 2002). . Veilige, ondersteunende relaties met ondersteunende personen, inclusief familie of goede vrienden, verbeteren het persoonlijke beheer van deze aandoeningen. Zo ontwikkelen we een interventie die sociale omgevingsfactoren verzacht die goede voeding en fysieke activiteit belemmeren.

De last van T2DM en obesitas kan worden verlicht door gemeenschappelijke zelfzorgactiviteiten, met name gezond eten en fysieke activiteit: gezonde eetgewoonten en fysieke activiteit zijn van vitaal belang voor mensen die lijden aan obesitas en/of T2DM. Er is sterk bewijs dat de voordelen ondersteunt van het verminderen van gewichtstoename op de lange termijn met gezonde voedingspatronen, zoals het consumeren van grotere hoeveelheden fruit en groenten (Bhupathiraju & Hu, 2016). Gezonde eetgewoonten zijn een belangrijke factor bij de preventie en behandeling van T2DM en kunnen de insulinegevoeligheid en glykemische controle verbeteren, wat kan helpen de algehele levenskwaliteit en levensstijlverbetering te verbeteren (Anders & Schroeter, 2015). Lichamelijke activiteit wordt in verband gebracht met tal van gezondheidsvoordelen, met name bij het verminderen van het risico op het ontwikkelen van obesitas en T2DM. Een overvloed aan bewijs uit prospectieve cohortstudies en gerandomiseerde klinische onderzoeken geeft aan dat fysieke activiteit en een actieve levensstijl essentiële aanvullingen zijn op het gebied van gewichtsbeheersing door het totale energieverbruik te verhogen, de vetmassa te verminderen, de vetvrije massa te behouden en de stofwisseling te verbeteren (Strasser, 2013). ). Het is aangetoond dat de combinatie van verhoogde fysieke activiteit en gezond eten effectiever is dan elk afzonderlijk. Zowel voedingsveranderingen als verhoogde fysieke activiteit zijn factoren die bijdragen aan gewichtsverlies, wat een belangrijk aspect is van obesitas en T2DM-management om de gezondheidsresultaten te verbeteren en gezondheidscomplicaties op de lange termijn te verminderen (Strasser, 2013). Inwoners van landelijke gemeenschappen in de Appalachen melden echter een ontoereikend voedings- en bewegingsgedrag, en ervaren slechtere gezondheidsresultaten dan de rest van het land (Hoogland et al, 2019). Inwoners van plattelandsgemeenschappen in Kentucky rapporteren consequent slechte voeding en een laag niveau van lichamelijke activiteit als belangrijke gezondheidsproblemen, en gegevens hebben aangetoond dat het minder gebruikelijk is dat inwoners van plattelandsgebieden de aanbevolen wekelijkse porties fruit en groenten consumeren in vergelijking met niet-landelijke inwoners. Hoogland et al, 2019).

AANPAK Het voorgestelde project is gebaseerd op het National Framework for Health Equity and Well Being (Burton et al., 2021), dat onlangs is ontwikkeld door de Cooperative Extension Service. Dit raamwerk erkent expliciet de meerdere niveaus van invloed op de gezondheidsresultaten en de rol van Cooperative Extension Service als verzachter van ongelijkheden op gezondheidsgebied op gemeenschapsniveau. Het raamwerk erkent factoren die bijdragen aan ongelijkheid op gezondheidsgebied op verschillende maatschappelijke niveaus, inclusief de grondoorzaken van structurele ongelijkheid; normen, beleid en praktijken; en sociale gezondheidsdeterminanten. Terwijl individuen door meerdere sectoren van de omgeving waarin ze leven stromen, heeft elk een directe invloed, individueel en collectief. Voor de voorgestelde subsidie ​​zullen we ons concentreren op hoe extensieagenten op provinciaal niveau (federaal gefinancierd programma) kunnen worden gebruikt om gezondheidsverschillen te verminderen die bijdragen aan intergenerationele obesitas en T2DM-beheer op het platteland van Kentucky. Factoren op gemeenschapsniveau hebben ook invloed op de gezondheidsresultaten, zoals het gebrek aan toegang tot gezond, betaalbaar voedsel en de beschikbaarheid van gezondheidsgerelateerde hulpbronnen. Gemeenschapsmiddelen zullen worden verzameld met behulp van subjectieve en objectieve gemeenschapsaudits en op deelnemersniveau worden beoordeeld met behulp van sociale netwerkanalyse. Factoren op maatschappelijk niveau zijn onder meer sociale normen en culturele gezondheidsovertuigingen die van invloed zijn op de besluitvorming op gezondheidsgebied binnen de gemeenschap, met name gezinnen/huishoudens.

Deelnemers worden gespreid geworven uit twee landelijke provincies in Kentucky. De rekrutering zal plaatsvinden via uitbreidingskantoren, mond-tot-mondreclame, sociale media, poliklinieken in de Britse gezondheidszorg (bijvoorbeeld interne geneeskunde, huisartsgeneeskunde, endocrinologie) en het Britse Barnstable Brown Diabetes and Obesity Center. Eenmaal ingeschreven, worden de deelnemers door de RD gescreend om de obesitas/overgewicht- en T2DM-diagnose te bevestigen en de plaatsing van elke deelnemer binnen het transtheoretische model (zes stadia van verandering) te identificeren: pre-contemplatie, contemplatie, voorbereiding, actie, onderhoud of terugval. . Inschrijving Stage of Change wordt gebruikt om voor elke deelnemer passende doelen te ontwikkelen. Naast de primair ingeschreven deelnemer aan het onderzoek, zullen leden van het huishouden worden uitgenodigd om bijeenkomsten bij te wonen met de RD- en Dining with Diabetes-programmasessies.

Doel 1: Gebruik sociale netwerkanalyse om (a) gemeenschapseigendommen te beschrijven (bijvoorbeeld toegang tot gezond eten en manieren om deel te nemen aan fysieke activiteit) en (b) intergenerationele verbanden met obesitas en diabetes (bijvoorbeeld ouder, broer of zus, kind).

Sociale netwerkanalyse zal worden gebruikt om voedselbronnen en voedselhulp (bijvoorbeeld supermarkten, buurtwinkels, fastfoodrestaurants, voedselbanken) in kaart te brengen, inclusief het soort voedsel dat wordt aangeboden en de frequentie van interactie met voedselbronnen. Soortgelijke methoden zullen worden gebruikt om gebieden/plaatsen binnen de gemeenschap te identificeren die kunnen worden gebruikt voor fysieke activiteiten (bijvoorbeeld een sportschool, gemeenschapscentrum, groene ruimte, wandelpaden). Per huishouden zal een netwerkkaart worden ontwikkeld, waarmee een programma op maat kan worden ontwikkeld dat haalbaar en toegankelijk is voor mensen met overgewicht/obesitas en de leden van hun huishouden.

Deelnemers wordt gevraagd de volgende informatie te verstrekken over maximaal vijf directe familieleden: leeftijd; seks; Opleidingsniveau; relatie (bijvoorbeeld echtgenoot, kind, broer of zus, ouder); of die persoon overgewicht/obesitas heeft; en huidige T2DM-diagnosestatus (bijvoorbeeld geen diagnose, gediagnosticeerd door een zorgverlener, door een zorgverlener verteld dat hij prediabetisch is). Er zal aanvullende informatie worden verzameld over de onderlinge verbondenheid (bijvoorbeeld persoon 1 en persoon 3 zijn broers en zussen) van de bekende relaties tussen familieleden.

Doel 2: Ontwikkel een gezinsspecifiek voedings- en bewegingsplan. Er zal een zes maanden durende voedings- en fysieke activiteitsinterventie worden geïmplementeerd met in aanmerking komende, ingeschreven inwoners van Kentucky, gericht op het benutten van sociale netwerken van huishoudens/familialen. Medische voedingstherapie zal binnen een huishouden worden gebruikt om gezond eten en fysieke activiteit op elkaar af te stemmen. Het 4 weken durende Dineren met Diabetes Programma wordt gebruikt als aanvulling op de medische voedingstherapie. De deelnemer wordt ingeschakeld om iemand uit zijn huishouden mee te nemen naar de sessies Dineren met Diabetes om gezonde leefstijlkeuzes te bevorderen en te versterken.

Tijdens het baselineonderzoeksbezoek zal de onderzoekscoördinator een onderzoeksoverzicht verstrekken en toestemming verlenen. Nadat toestemming is verkregen, verzamelt de onderzoekscoördinator demografische gegevens, klinische basisresultaten, gevalideerde enquêtes en sociale netwerkgegevens voor de waargenomen gemeenschapsmiddelen en gezinskenmerken. De onderzoekscoördinator zal een objectieve gemeenschapsbeoordeling uitvoeren en deze informatie, evenals de waargenomen gegevens over de gemeenschapsactiva, aan de diëtist verstrekken voor gebruik als onderdeel van de medische voedingstherapie. De onderzoekscoördinator verzamelt relevante klinische metingen, met name bloeddruk, HbA1c en lipidenpanel, en gevalideerde onderzoeken bij aanvang en 3 en 6 maanden na de interventie. De diëtist zal de eerste sessie medische voedingstherapie plannen en voltooien binnen 2 weken na het verzamelen van de uitgangsgegevens en zal gedurende 6 maanden maandelijks medische voedingstherapie blijven uitvoeren. De diëtist zal ook relevante klinische metingen verzamelen, met name bloeddruk, HbA1c en lipidenpanel, en gevalideerde onderzoeken na 3 en 6 maanden tijdens de interventieperiode.

Doel 3: Bepaal de voorlopige effectiviteit van een op maat gemaakte voeding en lichamelijke activiteit voor de bewoners van het huishouden.

Gedurende de interventie worden vijf keer per deelnemer gegevens verzameld. De tijdstippen voor gegevensverzameling omvatten de basislijn en tweemaal tijdens de interventieperiode van zes maanden (3 en 6 maanden) en vervolgens opnieuw 3 maanden en 6 maanden na de interventie.

Om de haalbaarheid van de voorgestelde interventie te evalueren, zullen we leidende vragen gebruiken (Orsmond & Cohn, 2015) die het volgende behandelen: evaluatie van het rekruteringsvermogen en de daaruit voortvloeiende steekproefkenmerken, evaluatie en verfijning van procedures voor gegevensverzameling en uitkomstmaten, evaluatie van aanvaardbaarheid en geschiktheid. van interventie- en studieprocedures, evaluatie van de middelen en het vermogen om de studie en interventie te beheren en uit te voeren, en voorlopige evaluatie van de reacties van deelnemers op interventies. De aanvaardbaarheid van gemeenschapsgezondheidswerkers zal worden beoordeeld aan de hand van een eerder gepubliceerde beoordeling van gemeenschapsgezondheidswerkers (Islam et al., 2017). Deze beoordeling meet kenmerken, zoals de perceptie van de deelnemers dat ze samenwerken met voorlichtingsagenten en een geregistreerde diëtist om gezondheidsproblemen, respect en waardigheid, eerlijkheid, interpersoonlijke relaties en hulp bij gedragsverandering aan te pakken.