Promoção da saúde intergeracional em habitantes rurais com diabetes (PIHRK'D) (PIHRK'D)

ANTECEDENTES A obesidade é um problema de saúde pública notável: de acordo com o Center for Disease Control, mais de 40% da população nos Estados Unidos sofre de obesidade (Hales et al, 2020). Além disso, a obesidade é a segunda principal causa de mortes nos Estados Unidos (Swift et al, 2014) e está associada a um aumento significativo da mortalidade e à diminuição da esperança de vida de 5 a 10 anos (Fruh, 2017). Foi demonstrado que fatores como genética, estilo de vida sedentário e dieta contribuem para a obesidade (Okobi et al., 2021). Especificamente, a prevalência da obesidade é notavelmente maior entre aqueles que vivem em comunidades rurais (34,2%) do que aqueles que vivem em comunidades urbanas (28,7%; Okobi et al, 2021). No Kentucky, o impacto da obesidade é devastador, especialmente nas comunidades rurais. A prevalência geral da obesidade em adultos em Kentucky é de 36,6% e essas taxas podem chegar a 46,6% nas comunidades rurais (America's Health Rankings, 2020). A obesidade e os maus resultados de saúde entre os residentes rurais estão relacionados com o envolvimento não ideal em comportamentos de estilo de vida saudáveis, como alimentação nutritiva e actividade física. Os factores que contribuem para comportamentos de estilo de vida abaixo do ideal dos residentes em comunidades rurais incluem recursos pessoais e comunitários limitados e normas e práticas culturais específicas. As altas taxas de obesidade são particularmente preocupantes devido à sua associação com um risco aumentado de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), apneia obstrutiva do sono, bem como função cognitiva (Imes & Burke, 2014).

O DM2 e a obesidade têm um efeito agravante nas disparidades de saúde nas comunidades rurais de Kentucky: o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma condição de saúde pública persistente com 34,1 milhões de adultos nos EUA afetados (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2020). Além disso, existem disparidades geográficas com alguns segmentos populacionais, como os americanos que vivem em zonas rurais, que experimentam maior vulnerabilidade a esta condição. Por exemplo, a prevalência de DM2 diagnosticada é 17% maior em residentes rurais em comparação com os seus homólogos urbanos (Massey et al., 2010). A prevalência de DM2 nos condados rurais de Kentucky pode chegar a 23%, em comparação com a prevalência geral do estado de 10,6% (Kentucky Cabinet for Health and Family Services, 2020). Além disso, em Kentucky, as taxas de obesidade estão entre as mais altas do país, com aproximadamente 36,5% dos adultos classificados como obesos, 13,3% diagnosticados com diabetes tipo 2, 40,9% com hipertensão, 37,9% com colesterol alto, enquanto apenas 15,3% praticam atividade física. recomendações e 4,7% atendem às recomendações de consumo de frutas e vegetais (America's Health Rankings, 2020).

O fardo do DM2 e da obesidade é evidente ao longo da vida: à medida que a prevalência da obesidade continua a aumentar na população dos EUA, o efeito da obesidade tem-se concentrado nas gerações mais jovens. Aproximadamente 24% dos adolescentes com idades entre 10 e 17 anos são classificados como obesos em Kentucky, colocando o estado número 1 em obesidade juvenil (Estado de Obesidade Infantil, 2020). O aumento da prevalência da obesidade pode estar associado ao DM2 de início na juventude, indicado por um aumento de 95,3% de 2001 a 2017 (Lawrence et al, 2021). Além disso, a prevalência de DM2 aumenta com a idade e estima-se que 25% dos adultos mais velhos (≥ 65 anos) tenham DM2 (Kirkman et al, 2012). O aumento da prevalência de DM2 entre adultos mais velhos é consistente com o aumento da prevalência de DM2, onde cerca de um terço dos adultos mais velhos são obesos (Kritchevsky, 2018). Embora os residentes das comunidades rurais do Kentucky sejam desproporcionalmente afectados pela obesidade e pela DM2, têm menos acesso aos cuidados de saúde e residem em ambientes sub-óptimos, resultando em piores comportamentos e resultados de saúde. Além disso, as normas e crenças culturais nestas áreas podem complicar ainda mais estes factores e a sua percepção da importância dos comportamentos preventivos, como a alimentação saudável e a actividade física, nos resultados de saúde.

O ambiente e o comportamento são possíveis contribuintes para a obesidade intergeracional e a diabetes nas comunidades rurais do Kentucky: A literatura indica que os padrões de obesidade podem ser observados nas famílias. Acredita-se que esses padrões se devam aos ambientes onde as pessoas vivem, trabalham e se divertem (Albuquerque et al, 2017). Especificamente, factores ambientais negativos (por exemplo, sobremesas alimentares/opções alimentares saudáveis, falta de espaços verdes) que contribuem para más escolhas de saúde (por exemplo, elevado consumo de alimentos, bebidas doces, falta de exercício; Albuquerque et al, 2017). Esses fatores ambientais influenciam as relações dos indivíduos com a alimentação dentro da unidade familiar. Indivíduos criados em lares onde foram desenvolvidas relações pouco saudáveis ​​com a comida têm maior probabilidade de repetir estes comportamentos; aumentando assim o potencial de ganho de peso e obesidade ao longo da vida. A confluência de comportamentos e ambiente e o seu efeito na expressão genética, conhecida como epigenética, fornece alguma explicação para a obesidade em certas populações. Semelhante aos padrões encontrados para a obesidade, o DM2 tem sido associado à genética. Muitos dos que vivem com DM2 têm pelo menos um membro da família que também foi afetado, exibindo um padrão de herança. Além disso, o risco de desenvolver DM2 é de 40% se um dos pais tiver DM2 e de 70% se ambos os pais tiverem sido diagnosticados (Ali, 2013). Foram observadas ligações familiares com o diabetes através de certos genes/fatores genéticos e alterações epigenéticas. No entanto, essas mudanças são atribuídas principalmente ao ambiente e ao comportamento dos indivíduos. Especificamente, o DM2 tem sido associado a fatores de risco como alimentação pouco saudável, estilo de vida sedentário e estresse (Ali, 2013). Embora as modificações na expressão genética ocorram através da epigenética, essas mudanças podem ser reversíveis através de modificações ambientais e comportamentais.

As intervenções baseadas na família podem ser usadas para promover a saúde nas comunidades rurais: Com uma estimativa de 5,9 milhões de famílias intergeracionais (por exemplo, avós, pais, netos ≤18 anos; America's Fact Finder, 2017), é imperativo que compreendamos como esta estrutura familiar afeta a saúde de seus membros. Este tipo de unidade familiar é particularmente de interesse nos Apalaches rurais, uma vez que as famílias influenciam as crenças culturais e os comportamentos de saúde. Além de famílias intergeracionais, as famílias na zona rural de Kentucky vivem no mesmo pedaço de terra chamado terra oca entre duas montanhas. Há muito que se demonstra que os comportamentos centrados na família (Demir & Bektas, 2017; Fiese et al, 2015) têm benefícios positivos e promotores da saúde na nutrição e nos resultados de saúde (Schor, 1995). Como a gestão da doença ocorre predominantemente dentro de casa, a utilização de intervenções familiares relacionadas com doenças crónicas em adultos tem sido associada a resultados positivos relacionados com a saúde (Baig et al., 2015; Martire & Helgeson, 2017; Weihs et al., 2002). . Relacionamentos seguros e de apoio com indivíduos de apoio, incluindo familiares ou amigos próximos, melhoram o gerenciamento pessoal dessas condições. Assim, desenvolver uma intervenção que atenue os fatores do ambiente social que dificultam a alimentação adequada e a atividade física.

O peso da DM2 e da obesidade pode ser mitigado através de atividades comuns de autocuidado, especificamente alimentação saudável e atividade física: hábitos alimentares saudáveis ​​e atividade física são vitais para aqueles que sofrem de obesidade e/ou DM2. Há fortes evidências que apoiam os benefícios na redução do ganho de peso a longo prazo com padrões alimentares saudáveis, como o consumo de maiores quantidades de frutas e vegetais (Bhupathiraju & Hu, 2016). Hábitos alimentares saudáveis ​​são um fator importante na prevenção e tratamento do DM2 e podem melhorar a sensibilidade à insulina e o controle glicêmico, o que pode ajudar a melhorar a qualidade de vida geral e o estilo de vida (Anders & Schroeter, 2015). A atividade física está associada a inúmeros benefícios à saúde, especificamente na redução do risco de desenvolver obesidade e DM2. Uma abundância de evidências de estudos de coorte prospectivos e ensaios clínicos randomizados indicam que a atividade física e um estilo de vida ativo são complementos vitais no controle de peso, aumentando o gasto energético total, reduzindo a massa gorda, mantendo a massa corporal magra e melhorando a taxa metabólica (Strasser, 2013). ). A combinação de aumento da atividade física e alimentação saudável demonstrou ser mais eficaz do que qualquer uma delas isoladamente. Tanto as alterações nutricionais como o aumento da atividade física são fatores que contribuem para a perda de peso, que é um aspecto importante do manejo da obesidade e do DM2 para melhorar os resultados de saúde e reduzir complicações de saúde a longo prazo (Strasser, 2013). No entanto, os residentes das comunidades rurais dos Apalaches relatam uma dieta e comportamentos de actividade física inadequados e apresentam resultados de saúde piores do que o resto da nação (Hoogland et al, 2019). Os residentes das comunidades rurais do Kentucky relatam consistentemente uma dieta pobre e baixos níveis de atividade física como principais preocupações de saúde, e os dados mostram que é menos comum que os residentes que vivem em áreas rurais consumam as porções semanais recomendadas de frutas e vegetais em comparação com os residentes não rurais ( Hoogland et al, 2019).

ABORDAGEM O projeto proposto é baseado no Quadro Nacional para Equidade e Bem-Estar na Saúde (Burton et al., 2021), que foi recentemente desenvolvido pelo Serviço de Extensão Cooperativa. Este quadro reconhece explicitamente os múltiplos níveis de influência nos resultados de saúde e o papel do Serviço de Extensão Cooperativa como mitigador das desigualdades na saúde a nível comunitário. O quadro reconhece factores que contribuem para as desigualdades na saúde a vários níveis sociais, incluindo as causas profundas das desigualdades estruturais; normas, políticas e práticas; e determinantes sociais da saúde. À medida que os indivíduos fluem através de vários setores dos ambientes em que vivem, cada um tem uma influência direta individual e coletivamente. Para a concessão proposta, nos concentraremos em como os agentes de extensão em nível de condado (programa financiado pelo governo federal) podem ser usados ​​para mitigar as disparidades de saúde que contribuem para a obesidade intergeracional e o gerenciamento do DM2 na zona rural de Kentucky. Os factores a nível comunitário também têm impacto nos resultados de saúde, tais como a falta de acesso a alimentos saudáveis ​​e acessíveis, bem como a disponibilidade de recursos relacionados com a saúde. Os activos comunitários serão recolhidos através de auditorias comunitárias subjectivas e objectivas e avaliados ao nível dos participantes através de análises de redes sociais. Os factores a nível social incluem normas sociais e crenças culturais de saúde que têm impacto na tomada de decisões sobre saúde na comunidade, especialmente nas famílias/agregados familiares.

Os participantes serão recrutados de forma escalonada em 2 condados rurais de Kentucky. O recrutamento será realizado através de escritórios de extensão, boca a boca, mídia social, clínicas ambulatoriais de saúde do Reino Unido (por exemplo, medicina interna, medicina familiar, endocrinologia), bem como Barnstable Brown Diabetes and Obesity Centre do Reino Unido. Uma vez inscritos, os participantes serão avaliados pelo RD para confirmar obesidade/excesso de peso, diagnóstico de DM2 e identificar a colocação de cada participante dentro do Modelo Transteórico (Seis Estágios de Mudança): pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção ou recaída . O Estágio de Mudança de Inscrição será usado para desenvolver metas apropriadas para cada participante. Além do principal participante inscrito no estudo, os membros da família serão convidados a participar de reuniões com as sessões do programa RD e Jantar com Diabetes.

Objectivo 1: Utilizar a análise de redes sociais para descrever (a) activos comunitários (por exemplo, acesso a uma alimentação saudável e formas de participar em actividades físicas) e (b) ligações intergeracionais à obesidade e diabetes (por exemplo, pais, irmãos, filhos).

A análise de redes sociais será utilizada para mapear fontes de alimentos e assistência alimentar (por exemplo, supermercado, loja de conveniência, fast food, despensas de alimentos), incluindo os tipos de alimentos oferecidos e a frequência de envolvimento com as fontes de alimentos. Métodos semelhantes serão usados ​​para identificar áreas/locais dentro da comunidade que poderiam ser usados ​​para a prática de atividades físicas (por exemplo, academia, centro comunitário, espaço verde, trilhas para caminhada). Será desenvolvido um mapa de rede por agregado familiar para ser utilizado no desenvolvimento de um programa personalizado que seja viável e acessível a indivíduos com excesso de peso/obesos que vivem com diabetes e aos membros do seu agregado familiar.

Os participantes serão solicitados a fornecer as seguintes informações sobre até 5 familiares imediatos: idade; sexo; nível de educação; relacionamento (por exemplo, cônjuge, filho, irmão, pai); se esse indivíduo está com sobrepeso/obesidade; e status atual de diagnóstico de DM2 (por exemplo, sem diagnóstico, diagnosticado por um profissional de saúde, informado por um profissional de saúde como pré-diabético). Serão recolhidas informações adicionais relativamente à interligação (por exemplo, a pessoa 1 e a pessoa 3 são irmãos) das relações conhecidas entre os membros da família.

Objectivo 2: Desenvolver um plano de nutrição e actividade física específico para o agregado familiar. Uma intervenção de nutrição e atividade física de 6 meses será implementada com residentes elegíveis e inscritos em Kentucky, com foco em alavancar redes sociais domésticas/familiares. A terapia nutricional médica será usada em uma família para adaptar a alimentação saudável e a atividade física. O Programa de Jantar com Diabetes de 4 semanas será usado para complementar a terapia nutricional médica. O participante será contratado para levar alguém da sua família com ele para as sessões de Jantar com Diabetes para promover e reforçar escolhas de estilo de vida saudáveis.

Na visita do estudo de base, o coordenador da pesquisa fornecerá uma visão geral do estudo e consentimento de conduta. Após a obtenção do consentimento, o coordenador da pesquisa coletará dados demográficos, resultados clínicos iniciais, pesquisas validadas e dados de redes sociais para os recursos percebidos da comunidade e características familiares. O coordenador da pesquisa conduzirá uma avaliação objetiva da comunidade e fornecerá essas informações, bem como os dados percebidos sobre os recursos da comunidade, ao nutricionista para serem usados ​​como parte da terapia nutricional médica. O coordenador da pesquisa coletará medidas clínicas relevantes, especificamente pressão arterial, HbA1c e painel lipídico, e pesquisas validadas no início do estudo e 3 e 6 meses após a intervenção. O nutricionista irá agendar e concluir a primeira sessão de terapia nutricional médica dentro de 2 semanas após a coleta de dados iniciais e continuará a realizar terapia nutricional médica mensalmente durante 6 meses. O nutricionista também coletará medidas clínicas relevantes, especificamente pressão arterial, HbA1c e painel lipídico, e pesquisas validadas aos 3 e 6 meses durante o período de intervenção.

Objectivo 3: Determinar a eficácia preliminar de uma nutrição e actividade física adaptadas para aqueles que vivem no agregado familiar.

Os dados serão coletados cinco vezes por participante ao longo da intervenção. Os pontos de tempo de coleta de dados incluirão a linha de base e duas vezes durante o período de intervenção de 6 meses (3 e 6 meses) e novamente aos 3 meses e 6 meses após a intervenção.

Para avaliar a viabilidade da intervenção proposta, utilizaremos questões norteadoras (Orsmond & Cohn, 2015) que abordam o seguinte: avaliação da capacidade de recrutamento e características da amostra resultante, avaliação e refinamento dos procedimentos de coleta de dados e medidas de resultados, avaliação da aceitabilidade e adequação de procedimentos de intervenção e estudo, avaliação de recursos e capacidade de gerenciar e implementar o estudo e intervenção, e avaliação preliminar das respostas dos participantes às intervenções. A aceitabilidade dos agentes comunitários de saúde será avaliada através de uma avaliação publicada anteriormente dos agentes comunitários de saúde (Islam et al., 2017). Esta avaliação mede atributos, tais como a percepção dos participantes sobre agentes de extensão cooperativos e um nutricionista registado para abordar questões de saúde, respeito e dignidade, honestidade, relações interpessoais e assistência na mudança de comportamentos.