Främja intergenerationell hälsa på landsbygden i Kentuckians med diabetes (PIHRK'D) (PIHRK'D)

BAKGRUND Fetma är ett anmärkningsvärt folkhälsoproblem: Enligt Center for Disease Control lider över 40 % av befolkningen i USA av fetma (Hales et al, 2020). Vidare är fetma den näst vanligaste dödsorsaken i USA (Swift et al, 2014) och är associerad med en signifikant ökning av dödligheten och minskning av förväntad livslängd på 5-10 år (Fruh, 2017). Faktorer som genetik, stillasittande livsstil och kost har visat sig bidra till fetma (Okobi et al., 2021). Specifikt är förekomsten av fetma anmärkningsvärt högre eller de som bor på landsbygden (34,2 %) än de som bor i urbana samhällen (28,7 %; Okobi et al, 2021). I Kentucky är effekten av fetma förödande, särskilt på landsbygden. Den totala statliga prevalensen av fetma för vuxna i Kentucky är 36,6 % och dessa siffror kan nå 46,6 % på landsbygden (America's Health Rankings, 2020). Fetma och dåliga hälsoresultat bland landsbygdsinvånare är relaterade till enastående engagemang i hälsosamma livsstilsbeteenden som näringsrik kost och fysisk aktivitet. Faktorer som bidrar till det suboptimala livsstilsbeteendet hos invånare på landsbygden inkluderar begränsade personliga och gemenskapsresurser och särskilda kulturella normer och praxis. Den höga andelen fetma är särskilt oroande på grund av dess samband med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes mellitus (T2DM), obstruktiv sömnapné samt kognitiv funktion (Imes & Burke, 2014).

T2DM och fetma har en sammansatt effekt på hälsoskillnader på landsbygden i Kentucky: Typ 2-diabetes mellitus (T2DM) är ett ihållande folkhälsotillstånd med 34,1 miljoner amerikanska vuxna drabbade (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2020). Dessutom finns geografiska skillnader med vissa befolkningssegment som amerikaner som bor på landsbygden upplever större sårbarhet för detta tillstånd. Till exempel är prevalensen av diagnostiserad T2DM 17 % högre hos landsbygdsbefolkningen jämfört med deras stadsmotsvarigheter (Massey et al., 2010). Prevalensen av T2DM i Kentuckys landsbygdslän kan nå 23 %, jämfört med den totala statliga prevalensen på 10,6 % (Kentucky Cabinet for Health and Family Services, 2020). Dessutom, i Kentucky är fetma bland de högsta i landet med cirka 36,5 % av de vuxna klassificerade som överviktiga, 13,3 % diagnostiserade med typ 2-diabetes, 40,9 % med högt blodtryck, 37,9 % med högt kolesterol, medan endast 15,3 % möter fysisk aktivitet rekommendationer, och 4,7 % uppfyller rekommendationer för konsumtion av frukt och grönsaker (America's Health Rankings, 2020).

Bördan av T2DM och fetma är uppenbar över hela livslängden: Eftersom fetmaprevalensen fortsätter att öka i den amerikanska befolkningen, har effekten av fetma fokuserats på yngre generationer. Ungefär 24 % av ungdomar i åldrarna 10 till 17 klassificeras som överviktiga i Kentucky, vilket placerar staten nummer 1 i ungdomsfetma (State of Childhood Obesity, 2020). Den ökade förekomsten av fetma kan associeras med T2DM hos ungdomar, vilket indikeras av en ökning med 95,3 % från 2001 till 2017 (Lawrence et al, 2021). Dessutom ökar prevalensen av T2DM med åldern och uppskattningsvis 25 % av äldre vuxna (≥ 65 år) har T2DM (Kirkman et al, 2012). Den ökade prevalensen av T2DM bland äldre vuxna överensstämmer med den ökade prevalensen av T2DM där uppskattningsvis en tredjedel av äldre vuxna är överviktiga (Kritchevsky, 2018). Även om invånare på landsbygden i Kentucky samhällen påverkas oproportionerligt mycket av fetma och T2DM, har de mindre tillgång till hälsovård och bor i suboptimala miljöer, vilket resulterar i sämre hälsobeteenden och resultat. Dessutom kan kulturella normer och övertygelser inom dessa områden ytterligare komplicera dessa faktorer och deras uppfattning om betydelsen av förebyggande beteenden som hälsokost och fysisk aktivitet för hälsoresultat.

Miljön och beteendet är möjliga bidragsgivare till övervikt mellan generationerna och diabetes på landsbygden i Kentucky: Litteraturen indikerar att mönster av fetma kan ses inom familjer. Dessa mönster tros bero på de miljöer där människor bor, arbetar och leker (Albuquerque et al, 2017). Specifikt negativa miljöfaktorer (t.ex. matöknar/hälsosamma matalternativ, brist på grönområden) som bidrar till dåliga hälsoval (t.ex. hög matkonsumtion, söta drycker, brist på motion; Albuquerque et al, 2017). Dessa miljöfaktorer påverkar individers relationer till mat inom familjeenheten. Individer uppvuxna i hem där ohälsosamma relationer med mat har utvecklats är mer benägna att upprepa dessa beteenden; vilket ökar potentialen för viktökning och fetma under hela livslängden. Sammanflödet av beteenden och miljö och deras effekt på genuttryck, känd som epigenetik, ger en viss förklaring till fetma i vissa populationer. I likhet med mönstren för fetma har T2DM kopplats till genetik. Många av de som lever med T2DM har minst en familjemedlem som också var drabbad, som uppvisar ett arvsmönster. Dessutom är risken att utveckla T2DM 40 % om en förälder har T2DM och 70 % om båda föräldrarna har fått diagnosen (Ali, 2013). Familjekopplingar till diabetes via vissa gener/genetiska faktorer och epigenetiska förändringar har noterats. Dessa förändringar tillskrivs dock mestadels miljön och individers beteenden. Specifikt har T2DM kopplats till riskfaktorer som ohälsosam kost, stillasittande livsstil och stress (Ali, 2013). Även om genuttrycksmodifieringar sker via epigenetik, kan dessa förändringar vara reversibla genom miljö- och beteendemodifieringar.

Familjebaserade insatser kan användas för att främja hälsa på landsbygden: Med uppskattningsvis 5,9 miljoner familjer mellan generationerna (t.ex. mor- och farföräldrar, föräldrar, barnbarn ≤18 år; America's Fact Finder, 2017), är det absolut nödvändigt att vi förstår hur denna familjestruktur påverkar medlemmarnas hälsa. Den här typen av familjeenheter är särskilt intressanta på landsbygden i Appalachia eftersom familjer ger inflytande på kulturella hälsoövertygelser och hälsobeteenden. Förutom hushåll mellan generationerna bor familjer på landsbygden i Kentucky på samma stycke mark som kallas hålland mellan två berg. Familjecentrerade beteenden (Demir & Bektas, 2017; Fiese et al, 2015) har länge visat sig ha positiva, hälsofrämjande fördelar på kost och hälsoresultat (Schor, 1995). Eftersom sjukdomshantering övervägande sker inom hemmet, har användning av familjebaserade interventioner relaterade till vuxnas kroniska sjukdomar associerats med positiva hälsorelaterade resultat (Baig et al., 2015; Martire & Helgeson, 2017; Weihs et al., 2002) . Säkra, stödjande relationer med stödjande individer, inklusive familj eller nära vänner, förbättrar personlig hantering av dessa tillstånd. Således utveckla en intervention som mildrar sociala miljöfaktorer som hindrar korrekt kost och fysisk aktivitet.

Bördan av T2DM och fetma kan mildras genom vanliga egenvårdsaktiviteter, särskilt hälsosam kost och fysisk aktivitet: Hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet är avgörande för dem som lider av fetma och/eller T2DM. Det finns starka bevis som stöder fördelarna med att minska långsiktig viktökning med hälsosamma kostmönster som att konsumera större mängder frukt och grönsaker (Bhupathiraju & Hu, 2016). Hälsosamma matvanor är en viktig faktor i förebyggande och hantering av T2DM och kan förbättra insulinkänsligheten och glykemisk kontroll, vilket kan bidra till att förbättra den övergripande livskvaliteten och förbättra livsstilen (Anders & Schroeter, 2015). Fysisk aktivitet är förknippat med många hälsofördelar, särskilt för att minska risken för att utveckla fetma och T2DM. Ett överflöd av bevis från prospektiva kohortstudier och randomiserade kliniska prövningar indikerar att fysisk aktivitet och en aktiv livsstil är viktiga komplement i viktkontroll genom att öka den totala energiförbrukningen, minska fettmassan, bibehålla mager kroppsmassa och förbättra ämnesomsättningen (Strasser, 2013) ). Kombinationen av ökad fysisk aktivitet och hälsosam kost har visat sig vara effektivare än var och en. Både näringsförändringar och ökad fysisk aktivitet är faktorer som bidrar till viktminskning, vilket är en viktig aspekt av fetma och T2DM-hantering för att förbättra hälsoresultaten och minska långsiktiga hälsokomplikationer (Strasser, 2013). Invånare på landsbygden i Appalacherna rapporterar dock otillräcklig diet och fysisk aktivitet, och upplever sämre hälsoresultat än resten av landet (Hoogland et al, 2019). Invånare på landsbygden i Kentucky samhällen rapporterar konsekvent dålig kost och låga nivåer av fysisk aktivitet som viktiga hälsoproblem, och data har visat att det är mindre vanligt att invånare som bor på landsbygden konsumerar de rekommenderade veckoportionerna av frukt och grönsaker jämfört med icke-landsbygdsbor ( Hoogland et al, 2019).

METOD Det föreslagna projektet är informerat av National Framework for Health Equity and Well Being (Burton et al., 2021), som nyligen utvecklades av Cooperative Extension Service. Detta ramverk erkänner uttryckligen de flera nivåerna av inflytande på hälsoresultat och rollen för Cooperative Extension Service som en mildrare av hälsoskillnader på samhällsnivå. Ramverket erkänner faktorer som bidrar till ojämlikheter i hälsa på olika samhälleliga nivåer, inklusive grundorsakerna till strukturell orättvisa; normer, policyer och praxis; och sociala bestämningsfaktorer för hälsa. Eftersom individer flödar genom flera sektorer av miljöer som de lever i, har var och en ett direkt inflytande individuellt och kollektivt. För det föreslagna bidraget kommer vi att fokusera på hur förlängningsmedel på länsnivå (federalt finansierat program) kan användas för att mildra hälsoskillnader som bidrar till övervikt mellan generationerna och T2DM-hantering på landsbygden i Kentucky. Faktorer på gemenskapsnivå påverkar också hälsoresultat som bristande tillgång till hälsosam, prisvärd mat, samt tillgång till hälsorelaterade resurser. Gemenskapens tillgångar kommer att samlas in med hjälp av subjektiva och objektiva granskningar och utvärderas på deltagarnivå med hjälp av sociala nätverksanalyser. Faktorer på samhällsnivå inkluderar sociala normer och kulturella övertygelser om hälsa som påverkar hälsobeslutsfattande inom samhället, särskilt familjer/hushåll.

Deltagare kommer att rekryteras på en förskjuten basis från 2 landsbygdslän i Kentucky. Rekrytering kommer att ske via Extension Offices, mun-till-mun, sociala medier, UK Healthcares polikliniker (t.ex. internmedicin, familjemedicin, endokrinologi) samt Storbritanniens Barnstable Brown Diabetes and Obesity Center. När deltagarna väl har registrerats, kommer deltagarna att screenas av RD för att bekräfta fetma/övervikt, T2DM-diagnos och identifiera varje deltagares placering inom den transteoretiska modellen (sex stadier av förändring): pre-kontemplation, kontemplation, förberedelse, åtgärd, underhåll eller återfall . Enrollment Stage of Change kommer att användas för att utveckla lämpliga mål för varje deltagare. Utöver den primärt inskrivna deltagaren i studien, kommer medlemmar av hushållet att bjudas in att delta i möten med RD och Dining with Diabetes-programsessioner.

Syfte 1: Använd sociala nätverksanalyser för att beskriva (a) samhällstillgångar (t.ex. tillgång till hälsosam kost och sätt att delta i fysisk aktivitet) och (b) kopplingar mellan generationerna till fetma och diabetes (t.ex. förälder, syskon, barn).

Analys av sociala nätverk kommer att användas för att kartlägga matkällor och matassistans (t.ex. stormarknad, närbutik, snabbmat, matskafferier), inklusive de typer av mat som erbjuds och frekvensen av engagemang med matkällor. Liknande metoder kommer att användas för att identifiera områden/platser inom samhället som kan användas för att ägna sig åt fysiska aktiviteter (t.ex. gym, bygdegård, grönområden, vandringsleder). En nätverkskarta kommer att utvecklas per hushåll som ska användas för att utveckla ett skräddarsytt program som är genomförbart och tillgängligt för överviktiga/fetma individer som lever med diabetes och medlemmar i deras hushåll.

Deltagarna kommer att uppmanas att tillhandahålla följande information om upp till 5 närmaste familjemedlemmar: ålder; sex; utbildningsnivå; relation (t.ex. make, barn, syskon, förälder); om den personen är överviktig/fetma; och aktuell T2DM-diagnosstatus (t.ex. ingen diagnos, diagnostiserad av en vårdgivare, tillsagd av en vårdgivare att vara prediabetiker). Ytterligare information kommer att samlas in om kopplingen (t.ex. person 1 och person 3 är syskon) av de kända relationerna mellan familjemedlemmar.

Mål 2: Utveckla en hushållsspecifik kost- och fysisk aktivitetsplan. En 6-månaders kost- och fysisk aktivitetsintervention kommer att genomföras med kvalificerade, inskrivna Kentucky-invånare som fokuserar på att utnyttja hushållens/familjens sociala nätverk. Medicinsk näringsterapi kommer att användas inom ett hushåll för att skräddarsy hälsosam kost och fysisk aktivitet. Det fyra veckor långa programmet Dining with Diabetes kommer att användas för att komplettera medicinsk näringsterapi. Deltagaren kommer att engageras för att ta någon från sitt hushåll med sig till Dining with Diabetes-sessionerna för att främja och förstärka hälsosamma livsstilsval.

Vid grundstudiebesöket kommer forskningskoordinatorn att ge en studieöversikt och genomföra samtycke. Efter att samtycke har erhållits kommer forskningskoordinatorn att samla in demografi, kliniska baslinjeresultat, validerade undersökningar och sociala nätverksdata för de upplevda samhällsresurserna och familjeegenskaperna. Forskningskoordinatorn kommer att genomföra en objektiv samhällsbedömning och tillhandahålla den informationen såväl som de upplevda samhällstillgångarna till dietisten för att användas som en del av den medicinska näringsterapin. Forskningskoordinatorn kommer att samla in relevanta kliniska mätningar, särskilt blodtryck, HbA1c och lipidpanel, och validerade undersökningar vid baslinjen och 3 och 6 månader efter intervention. Dietisten kommer att schemalägga och slutföra den första sessionen medicinsk nutrition terapi inom 2 veckor efter baslinjedatainsamling och kommer att fortsätta att utföra medicinsk nutrition terapi månadsvis i 6 månader. Dietisten kommer också att samla in relevanta kliniska mått, särskilt blodtryck, HbA1c och lipidpanel, och validerade undersökningar efter 3 och 6 månader under interventionsperioden.

Mål 3: Bestäm preliminär effektiviteten av en skräddarsydd kost och fysisk aktivitet för dem som bor i hushållet.

Data kommer att samlas in fem gånger per deltagare under hela interventionen. Tidpunkter för datainsamling kommer att inkludera baslinje och två gånger under 6 månaders interventionsperiod (3 och 6 månader) och sedan igen 3 månader och 6 månader efter intervention.

För att utvärdera genomförbarheten av den föreslagna interventionen kommer vi att använda vägledande frågor (Orsmond & Cohn, 2015) som behandlar följande: utvärdering av rekryteringsförmåga och resulterande urvalsegenskaper, utvärdering och förfining av datainsamlingsprocedurer och resultatmått, utvärdering av acceptans och lämplighet av interventions- och studieprocedurer, utvärdering av resurser och förmåga att hantera och genomföra studien och interventionen, och preliminär utvärdering av deltagarnas svar på interventioner. Acceptansen för närvårdspersonal kommer att bedömas med hjälp av en tidigare publicerad bedömning av närvårdspersonal (Islam et al., 2017). Denna bedömning mäter attribut, såsom deltagarnas uppfattning om kooperativa förlängningsagenter och en registrerad dietist för att ta itu med hälsoproblem, respekt och värdighet, ärlighet, mellanmänskliga relationer och hjälp med att förändra beteenden.