Promowanie zdrowia międzypokoleniowego wśród mieszkańców obszarów wiejskich stanu Kentucky chorych na cukrzycę (PIHRK'D) (PIHRK'D)

WSTĘP Otyłość jest znaczącym problemem zdrowia publicznego: według Centrum Kontroli Chorób ponad 40% populacji w Stanach Zjednoczonych cierpi na otyłość (Hales i in., 2020). Ponadto otyłość jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych (Swift i in., 2014) i wiąże się ze znacznym wzrostem śmiertelności oraz skróceniem średniej długości życia o 5–10 lat (Fruh, 2017). Wykazano, że do otyłości przyczyniają się takie czynniki, jak genetyka, siedzący tryb życia i dieta (Okobi i in., 2021). W szczególności częstość występowania otyłości jest znacznie wyższa w przypadku osób mieszkających w społecznościach wiejskich (34,2%) niż w społecznościach miejskich (28,7%; Okobi i in., 2021). W Kentucky wpływ otyłości jest druzgocący, zwłaszcza w społecznościach wiejskich. Ogólna częstość występowania otyłości wśród dorosłych w Kentucky wynosi 36,6%, a w społecznościach wiejskich wskaźniki te mogą sięgać 46,6% (America's Health Rankings, 2020). Otyłość i złe wyniki zdrowotne wśród mieszkańców obszarów wiejskich są powiązane z idealnym zaangażowaniem w zdrowe zachowania związane ze stylem życia, takie jak pożywne odżywianie i aktywność fizyczna. Czynniki, które przyczyniają się do nieoptymalnych zachowań życiowych mieszkańców społeczności wiejskich, obejmują ograniczone zasoby osobiste i społeczne oraz szczególne normy i praktyki kulturowe. Wysoki wskaźnik otyłości budzi szczególne obawy ze względu na jej związek ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia, cukrzycy typu 2 (T2DM), obturacyjnego bezdechu sennego, a także funkcji poznawczych (Imes i Burke, 2014).

T2DM i otyłość mają złożony wpływ na różnice w stanie zdrowia w społecznościach wiejskich w Kentucky: Cukrzyca typu 2 (T2DM) to utrzymująca się choroba publiczna, na którą cierpi 34,1 mln dorosłych w USA (Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób [CDC], 2020). Co więcej, istnieją dysproporcje geograficzne – niektóre segmenty populacji, np. Amerykanie zamieszkujący obszary wiejskie, są bardziej podatni na tę chorobę. Na przykład częstość występowania zdiagnozowanej T2DM jest o 17% większa wśród mieszkańców obszarów wiejskich w porównaniu z mieszkańcami miast (Massey i in., 2010). Częstość występowania T2DM w wiejskich hrabstwach Kentucky może osiągnąć 23% w porównaniu z ogólną częstością występowania w stanie wynoszącą 10,6% (Kentucky Cabinet for Health and Family Services, 2020). Co więcej, w Kentucky wskaźniki otyłości należą do najwyższych w kraju: około 36,5% dorosłych sklasyfikowano jako otyłych, u 13,3% zdiagnozowano cukrzycę typu 2, u 40,9% nadciśnienie, 37,9% wysoki poziom cholesterolu, a tylko 15,3% wykazuje aktywność fizyczną zaleceń, a 4,7% przestrzega zaleceń dotyczących spożycia owoców i warzyw (America's Health Rankings, 2020).

Obciążenia T2DM i otyłością są widoczne na przestrzeni całego życia: w miarę ciągłego wzrostu częstości występowania otyłości w populacji USA skutki otyłości skupiają się na młodszych pokoleniach. Około 24% nastolatków w wieku od 10 do 17 lat w Kentucky klasyfikuje się jako otyłe, co plasuje stan na pierwszym miejscu pod względem otyłości wśród młodych osób (State of Childhood Obesity, 2020). Zwiększoną częstość występowania otyłości można powiązać z T2DM o początku w młodym wieku, na którą wskazuje wzrost o 95,3% w latach 2001–2017 (Lawrence i in., 2021). Co więcej, częstość występowania T2DM wzrasta wraz z wiekiem i szacuje się, że u około 25% starszych osób dorosłych (≥ 65 lat) występuje T2DM (Kirkman i in., 2012). Zwiększona częstość występowania T2DM wśród osób starszych jest zgodna ze zwiększoną częstością występowania T2DM, w przypadku której szacunkowo jedna trzecia starszych osób dorosłych jest otyła (Kritchevsky, 2018). Chociaż mieszkańcy wiejskich społeczności Kentucky są nieproporcjonalnie dotknięci otyłością i cukrzycą typu 2, mają oni mniejszy dostęp do opieki zdrowotnej i żyją w nieoptymalnych środowiskach, co skutkuje gorszymi zachowaniami zdrowotnymi i gorszymi wynikami. Ponadto normy kulturowe i przekonania w tych obszarach mogą jeszcze bardziej skomplikować te czynniki i postrzeganie przez nie znaczenia zachowań zapobiegawczych, takich jak zdrowe odżywianie i aktywność fizyczna, dla wyników zdrowotnych.

Środowisko i zachowanie mogą mieć wpływ na międzypokoleniową otyłość i cukrzycę w wiejskich społecznościach Kentucky: Literatura wskazuje, że wzorce otyłości można zaobserwować w rodzinach. Uważa się, że wzorce te wynikają ze środowiska, w którym ludzie żyją, pracują i bawią się (Albuquerque i in., 2017). W szczególności negatywne czynniki środowiskowe (np. pustynie żywnościowe/opcje zdrowej żywności, brak terenów zielonych), które przyczyniają się do złych wyborów zdrowotnych (np. wysokie spożycie żywności, słodkie napoje, brak ruchu; Albuquerque i in., 2017). Te czynniki środowiskowe wpływają na relacje jednostek z żywnością w obrębie rodziny. Osoby wychowane w domach, w których rozwinęły się niezdrowe relacje z jedzeniem, częściej powtarzają te zachowania; zwiększając w ten sposób ryzyko przyrostu masy ciała i otyłości w ciągu całego życia. Zbieżność zachowań i środowiska oraz ich wpływ na ekspresję genów, znana jako epigenetyka, w pewnym stopniu wyjaśnia otyłość w niektórych populacjach. Podobnie jak w przypadku otyłości, T2DM powiązano z genetyką. Wiele osób cierpiących na T2DM ma co najmniej jednego członka rodziny, który również był dotknięty tą chorobą i wykazuje wzór dziedziczenia. Ponadto ryzyko rozwoju T2DM wynosi 40%, jeśli u jednego z rodziców występuje T2DM i 70%, jeśli zdiagnozowano u obojga rodziców (Ali, 2013). Odnotowano rodzinne powiązania z cukrzycą poprzez określone geny/czynniki genetyczne i zmiany epigenetyczne. Jednak zmiany te przypisuje się głównie środowisku i zachowaniom jednostek. W szczególności T2DM powiązano z czynnikami ryzyka, takimi jak niezdrowe odżywianie, siedzący tryb życia i stres (Ali, 2013). Chociaż modyfikacje ekspresji genów zachodzą na drodze epigenetyki, zmiany te mogą być odwracalne poprzez modyfikację środowiska i zachowania.

Do promowania zdrowia w społecznościach wiejskich można zastosować interwencje rodzinne: w przypadku szacunkowo 5,9 miliona rodzin międzypokoleniowych (np. dziadków, rodziców, wnuków w wieku ≤ 18 lat; America's Fact Finder, 2017) konieczne jest zrozumienie, w jaki sposób ta struktura rodziny wpływa na zdrowie swoich członków. Ten typ rodziny jest szczególnie interesujący w wiejskich Appalachach, ponieważ rodziny wywierają wpływ na kulturowe przekonania i zachowania zdrowotne. Oprócz gospodarstw międzypokoleniowych rodziny na obszarach wiejskich w Kentucky żyją na tym samym kawałku ziemi zwanym zagłębieniami pomiędzy dwiema górami. Od dawna wykazano, że zachowania skupione na rodzinie (Demir i Bektas, 2017; Fiese i in., 2015) przynoszą pozytywne, promujące zdrowie korzyści w zakresie odżywiania i wyników zdrowotnych (Schor, 1995). Ponieważ leczenie chorób odbywa się głównie w domu, stosowanie interwencji rodzinnych związanych z chorobami przewlekłymi dorosłych wiąże się z pozytywnymi wynikami zdrowotnymi (Baig i in., 2015; Martire i Helgeson, 2017; Weihs i in., 2002). . Bezpieczne, wspierające relacje z osobami udzielającymi wsparcia, w tym rodziną lub bliskimi przyjaciółmi, poprawiają osobiste zarządzanie tymi schorzeniami. Tym samym opracowanie interwencji łagodzącej czynniki środowiska społecznego utrudniające prawidłowe odżywianie i aktywność fizyczną.

Obciążenie T2DM i otyłością można złagodzić poprzez wspólne działania w zakresie samoopieki, w szczególności zdrowe odżywianie i aktywność fizyczną: Zdrowe nawyki żywieniowe i aktywność fizyczna są niezbędne dla osób cierpiących na otyłość i/lub T2DM. Istnieją mocne dowody potwierdzające korzyści wynikające z ograniczenia długoterminowego przyrostu masy ciała przy zastosowaniu zdrowych wzorców żywieniowych, takich jak spożywanie większych ilości owoców i warzyw (Bhupathiraju i Hu, 2016). Zdrowe nawyki żywieniowe są ważnym czynnikiem w zapobieganiu i leczeniu T2DM oraz mogą poprawić wrażliwość na insulinę i kontrolę glikemii, co może pomóc w poprawie ogólnej jakości życia i poprawie stylu życia (Anders i Schroeter, 2015). Aktywność fizyczna wiąże się z licznymi korzyściami zdrowotnymi, szczególnie związanymi ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju otyłości i T2DM. Liczne dowody z prospektywnych badań kohortowych i randomizowanych badań klinicznych wskazują, że aktywność fizyczna i aktywny tryb życia stanowią istotne uzupełnienie kontroli masy ciała poprzez zwiększenie całkowitego wydatku energetycznego, redukcję masy tłuszczowej, utrzymanie beztłuszczowej masy ciała i poprawę tempa metabolizmu (Strasser, 2013). ). Wykazano, że połączenie zwiększonej aktywności fizycznej i zdrowego odżywiania jest skuteczniejsze niż jedno i drugie. Zarówno zmiany żywieniowe, jak i zwiększona aktywność fizyczna są czynnikami przyczyniającymi się do utraty wagi, co jest ważnym aspektem leczenia otyłości i cukrzycy typu 2 w celu poprawy wyników zdrowotnych i ograniczenia długoterminowych powikłań zdrowotnych (Strasser, 2013). Jednak mieszkańcy wiejskich społeczności w Appalachach zgłaszają nieodpowiednią dietę i zachowania związane z aktywnością fizyczną oraz doświadczają gorszych wyników zdrowotnych niż reszta kraju (Hoogland i in., 2019). Mieszkańcy wiejskich społeczności Kentucky konsekwentnie zgłaszają niewłaściwą dietę i niski poziom aktywności fizycznej jako główne problemy zdrowotne, a dane pokazują, że mieszkańcy obszarów wiejskich rzadziej spożywają zalecaną tygodniową porcję owoców i warzyw w porównaniu z mieszkańcami spoza obszarów wiejskich ( Hoogland i in., 2019).

PODEJŚCIE Proponowany projekt opiera się na Krajowych ramach równości i dobrostanu w zdrowiu (Burton i in., 2021), które zostały niedawno opracowane przez Cooperative Extension Service. Ramy te wyraźnie uznają wielopoziomowy wpływ na wyniki zdrowotne oraz rolę Cooperative Extension Service jako czynnika łagodzącego nierówności w zdrowiu na poziomie społeczności. W ramach uwzględniono czynniki, które przyczyniają się do nierówności w zdrowiu na różnych poziomach społecznych, w tym podstawowe przyczyny nierówności strukturalnych; normy, zasady i praktyki; i społeczne determinanty zdrowia. Ponieważ jednostki przepływają przez wiele sektorów środowisk, w których żyją, każdy z nich ma bezpośredni wpływ indywidualnie i zbiorowo. W przypadku proponowanej dotacji skupimy się na tym, jak można wykorzystać agentów doradczych na poziomie hrabstwa (program finansowany ze środków federalnych) w celu łagodzenia różnic w stanie zdrowia, które przyczyniają się do otyłości międzypokoleniowej i zarządzania T2DM na obszarach wiejskich Kentucky. Czynniki na poziomie społeczności wpływają również na wyniki zdrowotne, takie jak brak dostępu do zdrowej i niedrogiej żywności, a także dostępność zasobów związanych ze zdrowiem. Zasoby społeczności będą gromadzone za pomocą subiektywnych i obiektywnych audytów społeczności i oceniane na poziomie uczestnika za pomocą analizy sieci społecznościowych. Czynniki na poziomie społecznym obejmują normy społeczne i kulturowe przekonania zdrowotne, które wpływają na podejmowanie decyzji zdrowotnych w społeczności, zwłaszcza w rodzinach/gospodarstwach domowych.

Uczestnicy będą rekrutowani w sposób rozłożony w czasie z 2 wiejskich hrabstw Kentucky. Rekrutacja będzie prowadzona za pośrednictwem biur wewnętrznych, poczty pantoflowej, mediów społecznościowych, przychodni brytyjskiej opieki zdrowotnej (np. chorób wewnętrznych, medycyny rodzinnej, endokrynologii), a także brytyjskiego Barnstable Brown Diabetes and Obesity Centre. Po zapisaniu uczestnicy zostaną poddani badaniu przesiewowemu przez RD w celu potwierdzenia otyłości/nadwagi, diagnozy T2DM i określenia miejsca każdego uczestnika w Modelu Transteoretycznym (sześć etapów zmiany): wstępna kontemplacja, kontemplacja, przygotowanie, działanie, utrzymanie lub nawrót . Etap zmiany rejestracji zostanie wykorzystany do opracowania odpowiednich celów dla każdego uczestnika. Oprócz głównego uczestnika badania, na spotkania z osobami chorymi na cukrzycę i sesje programu Dining with Diabetes zapraszani będą także członkowie gospodarstwa domowego.

Cel 1: Wykorzystanie analizy sieci społecznościowych do opisania (a) zasobów społeczności (np. dostępu do zdrowego odżywiania i sposobów uczestniczenia w aktywności fizycznej) oraz (b) międzypokoleniowych powiązań z otyłością i cukrzycą (np. rodzic, rodzeństwo, dziecko).

Analiza sieci społecznościowych zostanie wykorzystana do mapowania źródeł żywności i pomocy żywnościowej (np. supermarket, sklep spożywczy, fast food, spiżarnie), w tym rodzajów oferowanej żywności i częstotliwości kontaktu ze źródłami żywności. Podobne metody zostaną wykorzystane do identyfikacji obszarów/miejsc w społeczności, które można wykorzystać do uprawiania aktywności fizycznej (np. siłownia, dom kultury, tereny zielone, ścieżki spacerowe). Dla każdego gospodarstwa domowego zostanie opracowana mapa sieci do wykorzystania w opracowaniu dostosowanego do indywidualnych potrzeb programu, który będzie wykonalny i dostępny dla osób z nadwagą/otyłością chorych na cukrzycę i członków ich gospodarstwa domowego.

Uczestnicy zostaną poproszeni o podanie następujących informacji na temat maksymalnie 5 członków najbliższej rodziny: wiek; seks; poziom edukacji; związek (np. małżonek, dziecko, rodzeństwo, rodzic); czy dana osoba ma nadwagę/otyłość; oraz aktualny stan rozpoznania T2DM (np. brak diagnozy, zdiagnozowanie przez lekarza, stwierdzony przez niego stan przedcukrzycowy). Zostaną zebrane dodatkowe informacje dotyczące wzajemnych powiązań (np. osoba 1 i osoba 3 to rodzeństwo) znanych relacji między członkami rodziny.

Cel 2: Opracowanie planu żywienia i aktywności fizycznej dostosowanego do potrzeb gospodarstwa domowego. W przypadku kwalifikujących się, zapisanych mieszkańców Kentucky zostanie wdrożona 6-miesięczna interwencja w zakresie żywienia i aktywności fizycznej, skupiona na wykorzystaniu domowych/rodzinnych sieci społecznościowych. Medyczna terapia żywieniowa będzie stosowana w gospodarstwie domowym w celu dostosowania zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej. 4-tygodniowy Program Wyżywienia z Cukrzycą będzie stanowić uzupełnienie terapii żywieniowej. Uczestnik będzie zaangażowany w zabranie ze sobą kogoś z gospodarstwa domowego na sesje „Dining with Diabetes” w celu promowania i wzmacniania wyborów dotyczących zdrowego stylu życia.

Podczas wizyty w ramach badania podstawowego koordynator badania przedstawi przegląd badania i wyrazi zgodę. Po uzyskaniu zgody koordynator badania zbierze dane demograficzne, podstawowe wyniki kliniczne, zatwierdzone ankiety i dane z sieci społecznościowych dotyczące postrzeganych zasobów społeczności i cech rodziny. Koordynator badania przeprowadzi obiektywną ocenę społeczności i przekaże dietetykowi te informacje, a także dane dotyczące postrzeganego majątku społeczności, aby mógł je wykorzystać w ramach terapii żywieniowej. Koordynator badania zbierze odpowiednie pomiary kliniczne, w szczególności ciśnienie krwi, HbA1c i panel lipidowy, a także potwierdzone badania na początku leczenia oraz 3 i 6 miesięcy po interwencji. Dietetyk zaplanuje i zakończy pierwszą sesję terapii żywieniowej w ciągu 2 tygodni od zebrania danych wyjściowych i będzie kontynuował prowadzenie terapii żywieniowej co miesiąc przez 6 miesięcy. Dietetyk zbierze również odpowiednie pomiary kliniczne, w szczególności ciśnienie krwi, HbA1c i panel lipidowy, a także potwierdzone badania po 3 i 6 miesiącach okresu interwencji.

Cel 3: Określenie wstępnej skuteczności dostosowanego żywienia i aktywności fizycznej osób zamieszkujących gospodarstwo domowe.

Dane będą zbierane pięć razy na uczestnika w trakcie całej interwencji. Punkty czasowe gromadzenia danych będą obejmowały punkt wyjściowy oraz dwa razy w ciągu 6-miesięcznego okresu interwencji (3 i 6 miesięcy), a następnie ponownie 3 i 6 miesięcy po interwencji.

Aby ocenić wykonalność proponowanej interwencji, użyjemy pytań wiodących (Orsmond i Cohn, 2015), które dotyczą: oceny możliwości rekrutacji i wynikającej z niej charakterystyki próby, oceny i udoskonalenia procedur gromadzenia danych i miar wyników, oceny akceptowalności i przydatności procedur interwencji i badania, ocena zasobów i możliwości zarządzania i realizacji badania i interwencji oraz wstępna ocena reakcji uczestników na interwencje. Akceptowalność pracowników środowiskowej opieki zdrowotnej zostanie oceniona na podstawie wcześniej opublikowanej oceny pracowników środowiskowej (Islam i in., 2017). Ocena ta mierzy cechy, takie jak postrzeganie przez uczestników współpracujących doradców i zarejestrowanego dietetyka, którzy zajmują się problemami zdrowotnymi, szacunkiem i godnością, uczciwością, relacjami międzyludzkimi oraz pomocą w zmianie zachowań.