Topische pentoxifylline; Metformine versus betamethason bij de behandeling van Alopecia Areata.

Alopecia areata (AA) is een veel voorkomende weefselspecifieke auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door niet-beangstigende haaruitval.

Alopecia areata treft ongeveer 2,1% van de bevolking op een bepaald moment in hun leven. Het treft zowel mannen als vrouwen zonder significant verschil. Alopecia areata kan op elke leeftijd voorkomen, met een piekincidentie in de jaren twintig en dertig. Hoe jonger de aanval, hoe ernstiger het verloop van de ziekte.

Alopecia areata is onderverdeeld in 3 subgroepen, afhankelijk van de omvang en plaats van haarverlies; dit zijn fragmentarische alopecia areata, alopecia totalis en alopecia universalis. De meest voorkomende presentatie is fragmentarische alopecia areata, die zich presenteert als ronde of ovale plekken van haaruitval.

Dermoscopie is een niet-invasief hulpmiddel dat de diagnose van alopecia areata ondersteunt. Kenmerkende dermoscopische kenmerken bij AA zijn onder meer zwarte stippen (BD's), gele stippen (YD's), uitroeptekenharen (EH's) en gebroken haren (BH's). BD's en EH's zijn de meest specifieke bevindingen bij AA en correleren met ziekteactiviteit, terwijl YD's in alle stadia van de ziekte voorkomen en correleren met de ernst van de ziekte.

Het beloop van AA is onvoorspelbaar; spontane remissie gedurende de eerste 6-12 maanden treedt op bij 30-50% van de patiënten.

Er wordt verondersteld dat het een door T-cellen gemedieerde immuunresponsziekte is via CD4+ en CD8+ die het immuunprivilege van de anagene haarfollikel schendt, wat leidt tot verlies van de groeiende haarschacht (Islam et al., 2015). Studies naar de pathogenese van AA onthullen een ingewikkelde complexiteit waarbij meerdere factoren betrokken zijn, waaronder immunologie, genetica, het milieu en mogelijk het microbioom.

Bovendien kan het in verband worden gebracht met andere auto-immuunziekten, zoals schildklieraandoeningen, diabetes mellitus type 2, vitiligo, systemische lupus erythematosus, psoriasis, inflammatoire darmziekten en reumatoïde artritis.

Alopecia areata heeft een grote invloed op de levenskwaliteit van de patiënt, omdat het het zelfrespect van de patiënt en zijn sociale relaties beïnvloedt. Bovendien bleek het verband te houden met verschillende psychiatrische stoornissen, zoals depressie en gegeneraliseerde angststoornis; wat de noodzaak van een vroege en passende behandeling van alopecia areata verklaart.

Er zijn veel behandelingsmodaliteiten voor AA, waaronder plaatselijke behandeling, intralesionale injecties, systemische corticosteroïden, systemische immunosuppressiva zoals methotrexaat of cyclosporine, excimeerlaser en fotochemotherapie. Onlangs zijn er nieuwe behandelingen voor AA opgekomen, zoals; Janus kinasen signaaltransducer en activator van transcriptie-eiwitten (JAK-STAT)-remmers (baricitinib, ritlecitinib, deuruxolitinib, brepocitinib) als een veelbelovende nieuwe klasse van middelen die significante haargroei kunnen induceren, fosfodiësterase-4-remmers (apremilast) en de biologische geneesmiddelen (dupilumab , secukinumab en aldesleukin) lijken tot nu toe een beperkte werkzaamheid te hebben. Er bestaat echter geen uniform effectief medicijn voor deze ziekte.

In de afgelopen jaren zijn verschillende plaatselijke middelen voorgesteld als mogelijke therapeutische opties voor fragmentarisch AA, zoals plaatselijk methotrexaat en plaatselijk calcipotriol.

Topische corticosteroïden worden vaak gebruikt bij de behandeling van fragmentarische alopecia areata. Krachtige en matig krachtige steroïden vormen de eerstelijnsbehandeling bij kinderen en volwassenen die geen intralaesionale injectie van steroïden kunnen verdragen bij fragmentarische alopecia areata. Ze hebben echter een laag succespercentage bij de behandeling van alopecia totalis en universalis.

Ze hebben verschillende formuleringen (schuimen, crèmes, lotions, zalf en oplossing) die kunnen worden gebruikt en minder bijwerkingen hebben dan systemische therapie.

Het is bekend dat corticosteroïden een sterk remmend effect hebben op de activering van T-lymfocyten, op voorwaarde dat AA een door T-cellen gemedieerde auto-immuunreactie is, waardoor de ontsteking rond het haarbolgebied wordt verminderd, waardoor de haarzakjes een normale haarcyclus kunnen binnengaan.

Bijwerkingen van lokale formuleringen van corticosteroïden omvatten; folliculitis, dat is de meest voorkomende vorm, post-inflammatoire hyper/hypopigmentatie, atrofie en telangiëctasie.

Pentoxifylline (PTX) is een methylxanthinederivaat, dat werkt als een fosfodiësteraseremmer en wordt voornamelijk gebruikt bij aandoeningen van de microcirculatie. Pentoxifylline heeft ook een immuunmodulerend effect door remming van verschillende cytokines, waaronder TNF-α, IL-1 en IL-6, die een rol spelen bij ontstekingen. Er is ook aangetoond dat het B-cellen, T-cellen en neutrofielen onderdrukt en de expressie van endotheliale adhesiemoleculen vermindert.

Orale PTX is met gunstige effecten gebruikt bij dermatologische aandoeningen zoals alopecia areata. Voor zover ons bekend is er in geen eerder onderzoek melding gemaakt van het gebruik van topische PTX bij de behandeling van AA. Er is echter slechts één onderzoek waarin intralaesionale PTX werd gebruikt bij de behandeling van fragmentarische AA. In dit onderzoek werd intralaesionale PTX zowel alleen als in combinatie met intralaesionale triamcinolonacetonide (TRA) versus intralaesionale triamcinolonacetonide alleen geprobeerd. Uit deze studie bleek dat het gecombineerde medicijngebruik (TRA & PTX) de beste resultaten opleverde, gevolgd door PTX alleen en daarna alleen triamcinolonacetonide (respectievelijk 72,0%, 60,0% en 32,0%).

Metformine wordt vaak gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor diabetes type 2. Het verlaagt de glucosespiegels door de gevoeligheid van de perifere weefsels voor insuline te verbeteren, de gluconeogenese van de lever te verminderen en de opname van glucose in de darmen te verminderen. Onlangs hebben verschillende onderzoeken het nut van metformine gerapporteerd bij de behandeling van verschillende auto-immuunziekten zoals sclerodermie en systemische lupus erythematosus vanwege de immunomodulerende werking ervan, als een nieuwe deal van een oud medicijn.

Metformine kan het immuunsysteem moduleren door het cellulaire AMP-geactiveerde proteïnekinase (AMPK)-enzym te verhogen dat de Janus-kinase/signaaltransducers en activatoren van transcriptie (JAK-STAT) en de intracellulaire signaalroutes van Rapamycin (mTOR) bij zoogdieren remt. Remming van de mTOR-route voorkomt de proliferatie en differentiatie van T-lymfocyten tot cytotoxische T-cellen, de belangrijkste oorzaken van de vernietiging van haarzakjes bij AA. Het bevordert ook de proliferatie van regulerende T-cellen (Tregs); die een cruciale rol spelen bij het behouden van het immuunprivilege van de haarzakjes, omdat ze transformerende groeifactor-1 (TGF-1) produceren die bijdraagt ​​aan het behoud van het immuunprivilege.

Remming van de JAK-STAT-route door metformine voorkomt de productie van cytokinen, waaronder interferon-gamma (IFN-γ) en interleukine 17 (IL-17). De productie van deze cytokinen is noodzakelijk om de immuunprivilegestatus van de haarzakjes te laten instorten. Bovendien bleek metformine de proliferatie en differentiatie van haarzakjesstamcellen te bevorderen, waardoor de regeneratie van de haarzakjes werd bevorderd.

Orale metformine is gebruikt bij verschillende dermatologische ziekten, zoals hormonale acne, hidradenitis suppurativa (HS) en acanthosis nigricans, waarbij het kan werken door het verbeteren van hyperinsulinemie. Bovendien werd het effectief bevonden bij plaatselijk gebruik bij de behandeling van melasma met een gelijkwaardig effect als drievoudige combinatiecrème (TCC) en acne vulgaris.

Interessant genoeg werd in één casus gerapporteerd dat topische metformine succesvol was bij de behandeling van centrale centrifugale cicatriciale alopecia.

Onlangs hebben Kokhabi et al., 2023 de hypothese geopperd dat topische metformine effectief kan zijn bij AA vanwege de ontstekingsremmende en immuunmodulerende werking ervan. Voor zover ons bekend zijn er echter nog geen klinische onderzoeken uitgevoerd en moet een dergelijke hypothese nog steeds worden onderzocht. door toekomstige studies bewezen worden.