Pentoxifilina tópica; Metformina versus betametasona en el tratamiento de la alopecia areata.

La alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinmune específica de tejido común caracterizada por una caída del cabello que no deja cicatrices.

La alopecia areata afecta alrededor del 2,1% de la población en algún momento de su vida. Afecta tanto a hombres como a mujeres sin diferencias significativas. La alopecia areata puede ocurrir a cualquier edad con una incidencia máxima entre los veinte y los treinta años; sin embargo, cuanto más joven es el ataque, más grave es el curso de la enfermedad.

La alopecia areata se subdivide en 3 subgrupos según la extensión y el lugar de la caída del cabello; se trata de alopecia areata parcheada, alopecia total y alopecia universal. La presentación más común es la alopecia areata parcheada, que se presenta como parches de pérdida de cabello redondeados u ovalados.

La dermatoscopia es una herramienta no invasiva que ayuda al diagnóstico de la alopecia areata. Los rasgos dermatoscópicos característicos de la AA incluyen puntos negros (BD), puntos amarillos (YD), pelos con signos de exclamación (EH) y pelos rotos (BH). Los BD y EH son los hallazgos más específicos en AA y se correlacionan con la actividad de la enfermedad, mientras que los YD se observan en todas las etapas de la enfermedad y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

El curso de la AA es impredecible, con remisión espontánea durante los primeros 6 a 12 meses en el 30-50% de los pacientes.

Se ha planteado la hipótesis de que se trata de una enfermedad de respuesta inmunitaria mediada por células T a través de CD4+ y CD8+ que violan el privilegio inmunitario del folículo piloso anagen, lo que lleva a la pérdida del tallo piloso en crecimiento (Islam et al., 2015). Los estudios sobre la patogénesis de la AA revelan una complejidad intrincada que involucra múltiples factores que incluyen la inmunología, la genética, el medio ambiente y, potencialmente, el microbioma.

Además, puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes como la enfermedad de la tiroides, la diabetes mellitus tipo 2, el vitíligo, el lupus eritematoso sistémico, la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide.

La alopecia areata tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente, ya que afecta la autoestima del paciente y sus relaciones sociales. Además, se encontró que estaba asociado con diferentes trastornos psiquiátricos como la depresión y el trastorno de ansiedad generalizada; lo que explica la necesidad de un tratamiento precoz y adecuado de la alopecia areata.

Existen muchas modalidades de tratamiento para la AA, incluido el tratamiento tópico, inyecciones intralesionales, corticosteroides sistémicos, inmunosupresores sistémicos como metotrexato o ciclosporina, láser excimer y fotoquimioterapia. Recientemente han surgido nuevos tratamientos para AA como; Los inhibidores del transductor de señal de las Janus quinasas y del activador de proteínas de transcripción (JAK-STAT) (baricitinib, ritlecitinib, deuruxolitinib, brepocitinib) como una nueva clase prometedora de agentes que pueden inducir un crecimiento significativo del cabello, los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (apremilast) y los productos biológicos (dupilumab , secukinumab y aldesleucina) parecen tener una eficacia limitada hasta el momento. Sin embargo, no existe un medicamento uniformemente eficaz para esta enfermedad.

En los últimos años, se sugirieron varios agentes tópicos como posibles opciones terapéuticas para la AA parcheada, como el metotrexato tópico y el calcipotriol tópico.

Los corticosteroides tópicos se usan con frecuencia en el tratamiento de la alopecia areata en parches; los esteroides potentes y moderadamente potentes son el tratamiento de primera línea en niños y adultos que no pueden tolerar la inyección intralesional de esteroides en la alopecia areata en parches. Sin embargo, tienen una baja tasa de éxito en el tratamiento de la alopecia total y universal.

Tienen varias formulaciones (espumas, cremas, lociones, ungüentos y solución) que pueden usarse y tienen menos efectos secundarios que la terapia sistémica.

Se sabe que los corticosteroides tienen un fuerte efecto inhibidor sobre la activación de los linfocitos T, siempre que AA sea una respuesta autoinmune mediada por células T, disminuyendo así la inflamación alrededor de la región del bulbo piloso, permitiendo que los folículos pilosos entren en un ciclo piloso normal.

Los efectos secundarios de las formulaciones tópicas de corticosteroides incluyen; foliculitis, que es la más común, hiper/hipopigmentación postinflamatoria, atrofia y telangiectasia.

La pentoxifilina (PTX) es un derivado de la metilxantina que actúa como inhibidor de la fosfodiesterasa y se utiliza principalmente en trastornos microcirculatorios. La pentoxifilina también tiene un efecto inmunomodulador mediante la inhibición de varias citocinas, incluidas TNF -α, IL-1 e IL-6, que desempeñan un papel en la inflamación. También se ha demostrado que suprime las células B, las células T y los neutrófilos, además de disminuir la expresión de moléculas de adhesión endotelial.

La PTX oral se ha utilizado en trastornos dermatológicos como la alopecia areata con efectos beneficiosos. Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio previo que haya informado el uso de PTX tópico en el tratamiento de la AA; sin embargo, solo hay un estudio que utilizó PTX intralesional en el tratamiento de la AA parcheada. En este estudio, se probó PTX intralesional solo y en combinación con acetónido de triamcinolona (TRA) intralesional versus acetónido de triamcinolona intralesional solo. Este estudio encontró que el uso combinado de medicamentos (TRA y PTX) tuvo los mejores resultados, seguido de PTX solo y luego de acetónido de triamcinolona solo (72,0%, 60,0% y 32,0%, respectivamente).

La metformina se usa comúnmente como tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2. Reduce los niveles de glucosa mejorando la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, disminuyendo la gluconeogénesis hepática y reduciendo la absorción intestinal de glucosa. Recientemente, varios estudios reportaron la utilidad de la metformina en el tratamiento de diferentes trastornos autoinmunes como la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico debido a sus acciones inmunomoduladoras, como una novedad de un fármaco antiguo.

La metformina puede modular el sistema inmunológico aumentando la enzima proteína quinasa celular activada por AMP (AMPK) que inhibe las vías de señalización intracelular de la Janus quinasa/transductores de señal y activadores de la transcripción (JAK-STAT) y la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR). La inhibición de la vía mTOR previene la proliferación y diferenciación de los linfocitos T en células T citotóxicas, que son las principales causas de destrucción de los folículos pilosos en la AA. También promueve la proliferación de células T reguladoras (Tregs); que desempeñan un papel crucial en el mantenimiento del privilegio inmunológico de los folículos pilosos, ya que producen el factor de crecimiento transformante 1 (TGF-1) que contribuye a mantener el privilegio inmunológico.

La inhibición de la vía JAK-STAT por parte de la metformina previene la producción de citocinas, incluido el interferón gamma (IFN-γ) y la interleucina 17 (IL-17). La producción de estas citocinas es necesaria para colapsar el estado de privilegio inmunológico del folículo piloso. Además, se descubrió que la metformina mejora la proliferación y diferenciación de las células madre de los folículos pilosos, lo que ayuda a la regeneración de los folículos pilosos.

La metformina oral se ha utilizado en diferentes enfermedades dermatológicas como el acné hormonal, la hidradenitis supurativa (HS) y la acantosis nigricans en las que puede actuar mejorando la hiperinsulinemia. Además, se encontró que era eficaz cuando se usaba tópicamente en el tratamiento del melasma con un efecto equivalente a la crema triple combinada (TCC) y el acné vulgar.

Curiosamente, se informó que la metformina tópica tuvo éxito en el tratamiento de la alopecia cicatricial centrífuga central en un informe de caso único.

Recientemente, Kokhabi et al., 2023 plantearon la hipótesis de que la metformina tópica puede ser eficaz en la AA debido a sus acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras; sin embargo, hasta donde sabemos, aún no se han realizado ensayos clínicos y aún es necesario establecer dicha hipótesis. ser demostrado por futuros estudios.