Topický pentoxifylin; Metformin versus betamethason v léčbě alopecie areata.

Alopecia areata (AA) je běžné tkáňově specifické autoimunitní onemocnění charakterizované ztrátou vlasů, které ji nebojí.

Alopecia areata postihuje v určité fázi života přibližně 2,1 % populace. Postihuje muže i ženy bez výrazného rozdílu. Alopecia areata se může objevit v jakémkoli věku s vrcholným výskytem ve dvacátých a třicátých letech, nicméně čím je ataka mladší, tím je průběh onemocnění závažnější.

Alopecia areata se dělí na 3 podskupiny v závislosti na rozsahu a místě ztráty vlasů; jsou to skvrnitá alopecia areata, alopecia totalis a alopecia universalis. Nejběžnějším projevem je skvrnitá alopecia areata, která se projevuje jako zaoblená nebo oválná skvrna(y) vypadávání vlasů.

Dermoskopie je neinvazivní nástroj, který pomáhá diagnostikovat alopecia areata. Charakteristické dermoskopické rysy u AA zahrnují černé tečky (BD), žluté tečky (YD), chloupky s vykřičníkem (EHs) a zlomené chloupky (BHs). BD a EH jsou nejspecifičtějšími nálezy u AA a korelují s aktivitou onemocnění, zatímco YD jsou pozorovány ve všech stádiích onemocnění a korelují se závažností onemocnění.

Průběh AA je nepředvídatelný, spontánní remise během prvních 6–12 měsíců nastává u 30–50 % pacientů.

Předpokládá se, že jde o onemocnění imunitní reakce zprostředkované T-buňkami prostřednictvím CD4+ a CD8+, které porušuje imunitní privilegium anagenního vlasového folikulu, což vede ke ztrátě rostoucího vlasového stvolu (Islam et al., 2015). Studie týkající se patogeneze AA odhalují složitou složitost zahrnující mnoho faktorů včetně imunologie, genetiky, životního prostředí a potenciálně mikrobiomu.

Dále může být spojena s dalšími autoimunitními onemocněními, jako je onemocnění štítné žlázy, diabetes mellitus 2. typu, vitiligo, systémový lupus erythematodes, psoriáza, zánětlivé onemocnění střev a revmatoidní artritida.

Alopecia areata má zásadní dopad na kvalitu života pacienta, protože ovlivňuje pacientovo sebevědomí a jeho sociální vztahy. Navíc bylo zjištěno, že souvisí s různými psychiatrickými poruchami, jako je deprese a generalizovaná úzkostná porucha; což vysvětluje nutnost včasné a vhodné léčby alopecia areata.

Existuje mnoho léčebných modalit pro AA včetně topické léčby, intralezionálních injekcí, systémových kortikosteroidů, systémových imunosupresiv, jako je methotrexát nebo cyklosporin, excimerového laseru a fotochemoterapie. V poslední době se objevují nové způsoby léčby AA, jako je; Inhibitory signálních přenašečů a aktivátorů transkripčních proteinů Janus kináz (JAK-STAT) (baricitinib, ritlecitinib, deuruxolitinib, brepocitinib) jako slibná nová třída látek, které mohou vyvolat významný opětovný růst vlasů, inhibitory fosfodiesterázy-4 (apremilast) a biologické látky (dupilum) , secukinumab a aldesleukin) mají zatím zřejmě omezenou účinnost. Na toto onemocnění však neexistuje žádný jednotně účinný lék.

V posledních několika letech bylo navrženo několik topických látek jako možné terapeutické možnosti pro nerovnoměrnou AA, jako je topický metotrexát a topický kalcipotriol.

Lokální kortikosteroidy jsou často používány v léčbě skvrnité alopecia areata, silné a středně silné steroidy jsou léčbou první volby u dětí a dospělých, kteří netolerují intralezionální injekci steroidů u skvrnité alopecia areata. Mají však nízkou úspěšnost v léčbě alopecie totalis a universalis.

Mají různé formulace (pěny, krémy, lotiony, masti a roztoky), které lze použít a mají méně vedlejších účinků než systémová terapie.

Je známo, že kortikosteroidy mají silný inhibiční účinek na aktivaci T-lymfocytů za předpokladu, že AA je autoimunitní odpověď zprostředkovaná T-buňkami, čímž se snižuje zánět v oblasti vlasových cibulí, což umožňuje vlasovým folikulům vstoupit do normálního vlasového cyklu.

Mezi vedlejší účinky topických formulací kortikosteroidů patří; folikulitida, která je nejčastější, pozánětlivá hyper/hypopigmentace, atrofie a telangiektázie.

Pentoxifylin (PTX) je derivát methylxantinu, který působí jako inhibitor fosfodiesterázy a používá se především při poruchách mikrocirkulace. Pentoxifylin má také imunomodulační účinek prostřednictvím inhibice několika cytokinů včetně TNF-a, IL-1 a IL-6, které hrají roli při zánětu. Bylo také prokázáno, že potlačuje B buňky, T buňky a neutrofily a také snižuje expresi endoteliálních adhezních molekul.

Perorální PTX se s příznivými účinky používá u dermatologických poruch, jako je alopecia areata. Pokud je nám známo, žádná předchozí studie neuváděla použití topického PTX v léčbě AA, existuje však pouze jedna studie, která použila intralezionální PTX v léčbě skvrnité AA. V této studii byl zkoušen intralezionální PTX jak samostatně, tak v kombinaci s intralezionálním triamcinolon acetonidem (TRA) versus intralezionálním triamcinolon acetonidem samotným. Tato studie zjistila, že nejlepší výsledky mělo kombinované užívání léků (TRA & PTX), po kterém následoval samotný PTX a poté samotný triamcinolon acetonid (72,0 %, 60,0 % a 32,0 %).

Metformin se běžně používá jako léčba první volby u diabetu 2. typu. Snižuje hladiny glukózy zlepšením citlivosti periferních tkání na inzulín, snížením jaterní glukoneogeneze a snížením absorpce glukózy ve střevech. Nedávno několik studií oznámilo užitečnost metforminu při léčbě různých autoimunitních poruch, jako je sklerodermie a systémový lupus erythematodes, díky jeho imunomodulačním účinkům, jako novému řešení starého léku.

Metformin může modulovat imunitní systém zvýšením enzymu buněčné AMP-aktivované proteinkinázy (AMPK), který inhibuje intracelulární signální dráhy Janus kinázy/převodníky signálu a aktivátory transkripce (JAK-STAT) a savčí cíl rapamycinu (mTOR). Inhibice dráhy mTOR zabraňuje proliferaci a diferenciaci T lymfocytů na cytotoxické T buňky, které jsou hlavní příčinou destrukce vlasových folikulů u AA. Podporuje také proliferaci regulačních T buněk (Tregs); které hrají klíčovou roli při zachování imunitního privilegia vlasových folikulů, protože produkují transformující růstový faktor-1 (TGF-1), který přispívá k udržení imunitního privilegia.

Inhibice dráhy JAK-STAT metforminem zabraňuje produkci cytokinů, včetně interferonu gama (IFN-γ) a interleukinu 17 (IL-17). Produkce těchto cytokinů je nezbytná pro kolaps statusu imunitního privilegia vlasového folikulu. Navíc bylo zjištěno, že metformin zvyšuje proliferaci a diferenciaci kmenových buněk vlasových folikulů, čímž napomáhá regeneraci vlasových folikulů.

Perorální metformin se používá u různých dermatologických onemocnění, jako je hormonální akné, hidradenitis suppurativa (HS) a acanthosis nigricans, u kterých může působit zlepšením hyperinzulinémie. Navíc bylo zjištěno, že je účinný při místním použití při léčbě melasmatu s ekvivalentním účinkem jako trojkombinační krém (TCC) a acne vulgaris.

Je zajímavé, že topický metformin byl hlášen jako úspěšný v léčbě centrální odstředivé jizvičné alopecie v jedné kazuistice.

Nedávno Kokhabi et al., 2023 předpokládali, že topický metformin může být účinný u AA díky svým protizánětlivým a imunomodulačním účinkům, avšak podle našich nejlepších znalostí dosud nebyly provedeny žádné klinické studie a taková hypotéza je stále potřeba prokázat budoucími studiemi.