Pentoxifilina tópica; Metformina versus betametasona no tratamento da alopecia areata.

A alopecia areata (AA) é uma doença autoimune específica de tecido comum, caracterizada por queda de cabelo não cicatrizante.

A alopecia areata afeta cerca de 2,1% da população em algum momento da vida. Afeta homens e mulheres sem diferença significativa. A alopecia areata pode ocorrer em qualquer idade, com pico de incidência entre os vinte e os trinta anos, porém, quanto mais jovem o ataque, mais grave é o curso da doença.

A alopecia areata é subdividida em 3 subgrupos dependendo da extensão e local da queda de cabelo; estas são alopecia areata irregular, alopecia totalis e alopecia universalis. A apresentação mais comum é a alopecia areata irregular, que se apresenta como uma(s) mancha(s) arredondada(s) ou oval(ais) de perda de cabelo.

A dermatoscopia é uma ferramenta não invasiva que auxilia no diagnóstico da alopecia areata. As características dermatoscópicas características da AA incluem pontos pretos (BDs), pontos amarelos (YDs), pontos de exclamação (EHs) e cabelos quebrados (BHs). BDs e EHs são os achados mais específicos na AA e se correlacionam com a atividade da doença, enquanto os YDs são observados em todos os estágios da doença e se correlacionam com a gravidade da doença.

O curso da AA é imprevisível, com remissão espontânea durante os primeiros 6-12 meses ocorrendo em 30-50% dos pacientes.

Foi levantada a hipótese de ser uma doença de resposta imune mediada por células T através de CD4+ e CD8+ que viola o privilégio imunológico do folículo capilar anágeno, levando à perda da haste capilar em crescimento (Islam et al., 2015). Estudos sobre a patogênese da AA revelam uma complexidade intrincada que envolve múltiplos fatores, incluindo imunologia, genética, meio ambiente e, potencialmente, o microbioma.

Além disso, pode estar associada a outras doenças autoimunes, como doenças da tireoide, diabetes mellitus tipo 2, vitiligo, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase, doença inflamatória intestinal e artrite reumatoide.

A alopecia areata tem grande impacto na qualidade de vida do paciente, pois afeta a autoestima do paciente e suas relações sociais. Além disso, constatou-se que está associado a diferentes transtornos psiquiátricos, como depressão e transtorno de ansiedade generalizada; o que explica a necessidade de tratamento precoce e adequado para a alopecia areata.

Existem muitas modalidades de tratamento para AA, incluindo tratamento tópico, injeções intralesionais, corticosteróides sistêmicos, imunossupressores sistêmicos como metotrexato ou ciclosporina, excimer laser e fotoquimioterapia. Recentemente, há o surgimento de novos tratamentos para AA, como; Inibidores do transdutor de sinal de Janus quinases e ativador de proteínas de transcrição (JAK-STAT) (baricitinibe, ritlecitinibe, deuruxolitinibe, brepocitinibe) como uma nova classe promissora de agentes que podem induzir o crescimento significativo do cabelo, inibidores da fosfodiesterase-4 (apremilast) e produtos biológicos (dupilumabe , secuquinumabe e aldesleucina) parecem ter eficácia limitada até o momento. No entanto, não existe um medicamento uniformemente eficaz para esta doença.

Nos últimos anos, vários agentes tópicos foram sugeridos como possíveis opções terapêuticas para AA irregular, como metotrexato tópico e calcipotriol tópico.

Os corticosteróides tópicos são frequentemente usados ​​no tratamento da alopecia areata irregular, esteróides potentes e moderadamente potentes são o tratamento de primeira linha em crianças e adultos que não toleram a injeção intralesional de esteróides na alopecia areata irregular. No entanto, apresentam baixa taxa de sucesso no tratamento da alopecia totalis e universalis.

Possuem diversas formulações (espumas, cremes, loções, pomadas e soluções) que podem ser utilizadas e apresentam menos efeitos colaterais que a terapia sistêmica.

Sabe-se que os corticosteróides têm um forte efeito inibitório na activação dos linfócitos T, desde que o AA seja uma resposta auto-imune mediada pelas células T, diminuindo assim a inflamação em torno da região do bolbo capilar, permitindo que os folículos capilares entrem num ciclo capilar normal.

Os efeitos colaterais das formulações tópicas de corticosteróides incluem; foliculite, que é a mais comum, hiper/hipopigmentação pós-inflamatória, atrofia e telangiectasia.

A pentoxifilina (PTX) é um derivado da metilxantina, que atua como inibidor da fosfodiesterase e é utilizado principalmente em distúrbios microcirculatórios. A pentoxifilina também tem um efeito imunomodulador através da inibição de várias citocinas, incluindo TNF-α, IL-1 e IL-6, que desempenham um papel na inflamação. Também foi demonstrado que suprime células B, células T e neutrófilos, bem como diminui a expressão de moléculas de adesão endotelial.

A PTX oral tem sido utilizada em distúrbios dermatológicos como a alopecia areata com efeitos benéficos. Até onde sabemos, não há nenhum estudo anterior que tenha relatado o uso de PTX tópico no tratamento de AA, no entanto, há apenas um estudo que utilizou PTX intralesional no tratamento de AA irregular. Neste estudo, a PTX intralesional foi testada isoladamente e em combinação com acetonido de triancinolona intralesional (TRA) versus acetonido de triancinolona intralesional isoladamente. Este estudo constatou que o uso combinado de medicamentos (TRA e PTX) teve os melhores resultados, seguido pelo PTX sozinho e depois pelo acetonido de triancinolona sozinho (72,0%, 60,0% e 32,0%, respectivamente).

A metformina é comumente usada como tratamento de primeira linha para diabetes tipo 2. Reduz os níveis de glicose melhorando a sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina, diminuindo a gliconeogênese do fígado e reduzindo a absorção intestinal de glicose. Recentemente, vários estudos relataram a utilidade da metformina no tratamento de diferentes doenças autoimunes, como esclerodermia e lúpus eritematoso sistêmico, devido às suas ações imunomoduladoras, como uma novidade de um medicamento antigo.

A metformina pode modular o sistema imunológico aumentando a enzima proteína quinase ativada por AMP celular (AMPK) que inibe as vias de sinalização intracelular Janus quinase / transdutores de sinal e ativadores de transcrição (JAK-STAT) e alvo de rapamicina em mamíferos (mTOR). A inibição da via mTOR previne a proliferação e diferenciação de linfócitos T em células T citotóxicas, que são as principais causas de destruição do folículo capilar na AA. Também promove a proliferação de células T reguladoras (Tregs); que desempenham um papel crucial na manutenção do privilégio imunológico dos folículos capilares, pois produzem o fator de crescimento transformador-1 (TGF-1) que contribui para a manutenção do privilégio imunológico.

A inibição da via JAK-STAT pela metformina previne a produção de citocinas, incluindo interferon gama (IFN-γ) e interleucina 17 (IL-17). A produção dessas citocinas é necessária para destruir o status de privilégio imunológico do folículo piloso. Além disso, descobriu-se que a metformina aumenta a proliferação e diferenciação das células-tronco do folículo capilar, auxiliando na regeneração do folículo capilar.

A metformina oral tem sido utilizada em diversas doenças dermatológicas como acne hormonal, hidradenite supurativa (HS) e acantose nigricans nas quais pode atuar melhorando a hiperinsulinemia. Além disso, foi considerado eficaz quando usado topicamente no tratamento do melasma com efeito equivalente ao creme de combinação tripla (TCC) e acne vulgar.

Curiosamente, foi relatado que a metformina tópica teve sucesso no tratamento da alopecia cicatricial centrífuga central em um único relato de caso.

Recentemente, Kokhabi et al., 2023 levantaram a hipótese de que a metformina tópica pode ser eficaz na AA devido às suas ações anti-inflamatórias e imunomoduladoras, no entanto, até onde sabemos, nenhum ensaio clínico foi conduzido ainda e tal hipótese ainda precisa ser avaliada. ser comprovado por estudos futuros.