Vergelijking van Kimura versus Warshaw-techniek voor laparoscopische miltsparende distale pancreatectomie

Voor goedaardige en laaggradige kwaadaardige tumoren van het lichaam en de staart van de pancreas wordt laparoscopische distale pancreatosplenectomie (LDP) doorgaans aanbevolen vanwege de kortere ziekenhuisopname, het lagere intra-operatieve bloedverlies en de vergelijkbare complicaties. De DIPLOMA internationale multicenter klinische studie heeft verder de non-inferioriteit van minimaal invasieve technieken aangetoond in termen van curatieve resectie voor reseceerbare pancreaslichaams- en staartkankers.

Omdat de milt een cruciale rol speelt bij de immuunafweer, wordt splenectomie geassocieerd met een verhoogd postoperatief infectierisico, een significante toename van het aantal bloedplaatjes en trombose. Daarom zou voor goedaardige en laaggradige kwaadaardige tumoren van het lichaam en de staart van de pancreas een minimaal invasieve miltsparende distale pancreatectomie de voorkeur moeten hebben.

De Kimura-techniek is de meest gebruikte en favoriete techniek voor miltsparende distale pancreatectomie. Het omvat het volledige behoud van de miltvaten, wat resulteert in minder postoperatieve complicaties. Het is echter tijdrovend en uitdagend vanwege de identificatie en ligatie van talrijke kleine en korte vaten die het lichaam en de staart van de pancreas binnendringen om de kwetsbare miltslagader en -ader te behouden. Aan de andere kant omvat de Warshaw-techniek segmentale resectie van miltvaten en is voor miltperfusie afhankelijk van de linker gastro-epiploïsche slagader en korte maagvaten. Het is een eenvoudiger procedure met minder intraoperatief bloedverlies en een kortere operatietijd. Het brengt echter een verhoogd risico met zich mee op postoperatief miltinfarct, maagvarices en secundaire bloedingen.

Hoewel met de Warshaw-techniek een hogere incidentie van miltinfarct is waargenomen, blijft de klinische relevantie ervan controversieel. Uit rapporten blijkt dat ongeveer 25% van de patiënten die de Warschau-procedure ondergaan radiologisch bewijs vertonen van asymptomatische maagvarices, maar dat tijdens een follow-upperiode van maximaal 21 jaar geen klinisch relevante gevolgen van maagvarices werden waargenomen. De meeste gevallen van postoperatief miltinfarct zijn van voorbijgaande aard en vereisen geen specifieke behandeling. Gegevens uit een groot pan-Europees retrospectief onderzoek lieten geen significante verschillen zien in de klinische incidentie van miltinfarct (0,6% vs. 1,6%, P = 0,127) en het percentage ernstige complicaties (11,5% vs. 14,4%, P = 0,308) tussen minimaal invasieve Kimura- en Warshaw-technieken.

Hoewel de Kimura- en Warshaw-technieken vergelijkbaarheid laten zien in de meeste postoperatieve uitkomsten, lijkt de eerste een voordeel te hebben bij het verminderen van het risico op miltinfarct en maagvarices. Sommige experts stellen een "Kimura-first" -strategie voor. Er bestaat momenteel echter geen prospectief onderzoek waarin deze twee technieken worden vergeleken. Daarom is in deze studie een gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie in meerdere centra ontworpen, waarbij de nadruk ligt op de frequentie van ongeplande splenectomie, het optreden van ernstige complicaties en intra- en perioperatieve uitkomsten van laparoscopische miltsparende distale pancreatectomie met behulp van de Kimura versus de Warshaw-techniek. Bij follow-up op lange termijn zullen klinisch relevante uitkomsten worden beoordeeld, zoals miltischemie, hyperfunctie van de milt, maagvarices en postoperatieve kwaliteit van leven. Deze studie heeft tot doel bewijs van een hoger niveau te leveren bij de selectie van laparoscopische miltsparende distale pancreatectomietechnieken.