Confronto tra la tecnica Kimura e quella Warshaw per la pancreatectomia distale laparoscopica con conservazione della milza

Per i tumori benigni e maligni di basso grado del corpo e della coda del pancreas, la pancreatosplenectomia distale laparoscopica (LDP) è comunemente raccomandata a causa della sua degenza ospedaliera più breve, della minore perdita di sangue intraoperatoria e dei tassi di complicanze comparabili. Lo studio clinico multicentrico internazionale DIPLOMA ha ulteriormente stabilito la non inferiorità delle tecniche minimamente invasive in termini di resezione curativa per i tumori resecabili del corpo pancreatico e della coda.

Poiché la milza svolge un ruolo cruciale nella difesa immunitaria, la splenectomia è associata ad un aumento del rischio di infezioni postoperatorie, ad un aumento significativo della conta piastrinica e alla trombosi. Pertanto, per i tumori benigni e maligni di basso grado del corpo e della coda del pancreas, la pancreatectomia distale mini-invasiva con conservazione della milza dovrebbe essere l'approccio preferito.

La tecnica Kimura è la tecnica di pancreatectomia distale con conservazione della milza più comunemente utilizzata e preferita. Implica la completa preservazione dei vasi splenici, con conseguente minor numero di complicanze postoperatorie. Tuttavia, è un processo lungo e impegnativo a causa dell'identificazione e della legatura di numerosi vasi piccoli e corti che entrano nel corpo e nella coda del pancreas per preservare la fragile arteria e vena splenica. D'altra parte, la tecnica Warshaw prevede la resezione segmentale dei vasi splenici e si basa sull'arteria gastroepiploica sinistra e sui vasi gastrici corti per la perfusione splenica. È una procedura più semplice con una minore perdita di sangue intraoperatoria e un tempo operatorio più breve. Tuttavia, comporta un aumento del rischio di infarto splenico postoperatorio, varici gastriche e sanguinamento secondario.

Sebbene con la tecnica Warshaw sia stata osservata una maggiore incidenza di infarto splenico, la sua rilevanza clinica rimane controversa. I rapporti indicano che circa il 25% dei pazienti sottoposti a procedura di Warshaw mostra evidenza radiologica di varici gastriche asintomatiche, ma durante un periodo di follow-up fino a 21 anni, non sono state osservate conseguenze clinicamente rilevanti delle varici gastriche. La maggior parte dei casi di infarto splenico postoperatorio sono transitori e non richiedono un trattamento specifico. I dati di un ampio studio retrospettivo paneuropeo non hanno mostrato differenze significative nell’incidenza clinica dell’infarto splenico (0,6% vs 1,6%, P = 0,127) e tassi di complicanze maggiori (11,5% contro 14,4%, P = 0,308) tra le tecniche minimamente invasive Kimura e Warshaw.

Mentre le tecniche Kimura e Warshaw dimostrano comparabilità nella maggior parte dei risultati postoperatori, la prima sembra avere un vantaggio nel ridurre il rischio di infarto splenico e varici gastriche. Alcuni esperti propongono una strategia “Kimura-first”. Tuttavia, attualmente non esiste uno studio prospettico che confronti queste due tecniche. Pertanto, questo studio ha progettato uno studio clinico multicentrico randomizzato controllato, concentrandosi sui tassi di splenectomia non pianificata, sull'insorgenza di gravi complicanze e sugli esiti intraoperatori e perioperatori della pancreatectomia distale laparoscopica con conservazione della milza utilizzando la tecnica Kimura rispetto alla tecnica Warshaw. Il follow-up a lungo termine valuterà i risultati clinicamente rilevanti come l'ischemia splenica, l'iperfunzione splenica, le varici gastriche e la qualità della vita postoperatoria. Questo studio mira a fornire prove di livello superiore nella selezione delle tecniche di pancreatectomia distale laparoscopica con conservazione della milza.