Werkzaamheid en veiligheid van rivaroxaban bij de preventie van veneuze trombo-embolie bij glioompatiënten

Veneuze trombo-embolie (VTE) is een aandoening waarbij bloed abnormaal stolt in de aderen, resulterend in volledige of onvolledige verstopping van bloedvaten, waaronder diepe veneuze trombose en longembolie van de onderste ledematen, en is een veel voorkomende complicatie bij patiënten met een maligniteit. In een retrospectieve analyse van de doodsoorzaken bij patiënten met actieve kanker die chemotherapie kregen, was trombo-embolische ziekte de tweede belangrijkste doodsoorzaak, waarbij VTE de overgrote meerderheid voor zijn rekening nam. Het risico op veneuze trombo-embolie varieert afhankelijk van het type kanker, maar er is gemeld dat de incidentie van hersentumoren groter kan zijn dan 20 procent per jaar, vooral in de vroege postoperatieve periode. Hooggradige gliomen zijn veel voorkomende hersentumoren met een risico van 20 tot 30 procent op veneuze trombose tijdens de behandeling, en postoperatieve disfunctie van de onderste ledematen bij patiënten met hoogwaardige gliomen wordt beschouwd als een hoogrisicofactor voor veneuze trombose. Omdat veel hoogwaardige gliomen zich in of naast functionele gebieden bevinden, zoals frontopariparietaal glioom, pariëtaal glioom, thalamusglioom en andere, is de kans groter dat patiënten disfunctie van ledematen ontwikkelen. Daarom is het noodzakelijk om veneuze trombo-embolie te voorkomen bij patiënten met een hooggradig glioom met disfunctie van de onderste ledematen na een operatie.

Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie kunnen worden onderverdeeld in patiëntgerelateerd, tumorgerelateerd en behandelingsgerelateerd. Patiëntgerelateerde factoren zijn onder meer leeftijd >65 jaar, gewichtstoename, hypertensie, bloedgroep A of AB, voorgeschiedenis van veneuze trombose of longembolie, en paraparese. Risicofactoren die verband houden met tumoren zijn onder meer hooggradig glioom, tumordiameter> 5 cm en resterende tumor na de operatie. Behandelingsgerelateerde risicofactoren zijn onder meer de vroege postoperatieve periode (binnen 30 dagen), operatieduur > 4 uur, chemotherapie, antivasculaire endotheliale groeifactortherapie, hormonale therapie en centrale veneuze katheterisatie. Disfunctie van de onderste ledematen bij patiënten met glioom is zowel tumorgerelateerd als behandelingsgerelateerd. In het verleden dienden artsen niet routinematig profylactische antistolling toe aan glioompatiënten met aandoeningen van de onderste ledematen, omdat het gebruik van anticoagulantia de kans op postoperatieve intracraniale bloeding zou vergroten. Er werd echter gemeld dat het risico op veneuze trombo-embolie bij patiënten met disfunctie van de onderste ledematen 2,6 tot 3,6 keer zo groot was als bij patiënten zonder disfunctie van de onderste ledematen. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat de combinatie van perioperatieve compressiekousen, pneumatische plantaire veneuze pompen en laagmoleculaire gewichtsheparine (LMWH) maximaliseert de preventie van veneuze trombo-embolie bij kritisch neurochirurgische patiënten zonder een hoog risico op bloedingen. Bovendien evalueerde een eerder gerandomiseerd, dubbelblind prospectief klinisch onderzoek de veiligheid van heparine in de perioperatieve periode van hersentumoren, en de resultaten suggereerden dat het perioperatieve gebruik van een lage dosis heparine bij hersentumoren veilig en effectief was, en de het risico op bloedingen vergeleken met controles. Een andere meta-analyse bevestigde verder de veiligheid van LMWH of ongefractioneerde heparine voor de preventie van veneuze trombo-embolie na neurochirurgie.

Er zijn echter weinig onderzoeken naar het gebruik van LMWH in deze populatie, en er bestaat geen consensus over de veiligheid van LMWH voor de preventie van veneuze trombo-embolie in deze populatie. Een gerandomiseerde, gecontroleerde fase III-studie bij patiënten met hooggradig glioom, gestart in 2002, evalueerde de veiligheid en werkzaamheid van postoperatieve LMWH voor de preventie van veneuze trombo-embolie, wat suggereert dat LMWH het optreden van veneuze trombose kan verminderen, maar ook het risico op bloedingen kan verhogen. . De Eastern Cooperative Oncology Group heeft ook het gebruik van LMWH voor de preventie van glioblastoom geëvalueerd, en het gebruik van LMWH verminderde trombose zonder de kans op intracraniale bloeding te vergroten. Bovendien waren de omvang en het aantal gevallen in de bovengenoemde onderzoeken klein. Daarom is er een dringende behoefte aan onderzoek naar een effectieve en veilige methode om postoperatieve veneuze trombo-embolie te voorkomen bij glioompatiënten met disfunctie van de onderste ledematen.

Rivaroxaban is een oraal anticoagulans dat Xa en trombine direct remt en wordt veel gebruikt bij niet-kankergeassocieerde VTE vanwege de orale beschikbaarheid en de hoge biologische beschikbaarheid, zonder dat frequente stollingsmonitoring nodig is. In het onderzoek naar tumorgerelateerde VTE heeft rivaroxaban voorlopig niet minder effect laten zien dan LMWH bij de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie. Mohammed et al. systematisch de werkzaamheid en complicaties van LMWH en rivaroxaban bij kankergerelateerde trombose beoordeeld en meta-analyseerd, en de resultaten suggereerden dat rivaroxaban een lager risico had op herhaling van VTE en sterfte door alle oorzaken, en dat het belangrijkste bloedingsrisico niet anders was dan dat van LMWH. In een fase III SELECT-D pilotstudie waarin de werkzaamheid en complicaties van kankergerelateerde trombose met de twee middelen werden vergeleken, werd rivaroxaban geassocieerd met een laag risico op herhaling van VTE en een laag risico op ernstige en niet-ernstige bloedingen. Daarom speelt rivaroxaban een goede rol bij de preventie van tumorgerelateerde VTE. En omdat het oraal is en geen frequente monitoring vereist, is het van groot belang voor de klinische behandeling.

Samenvattend: gezien het huidige gebrek aan onderzoek naar postoperatieve profylactische antistollingstherapie bij patiënten met glioom, is ons centrum van plan een multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde prospectieve klinische studie te leiden bij glioompatiënten met disfunctie van de onderste ledematen na een operatie. Om te bepalen of de toevoeging van rivaroxaban een actiever preventief effect heeft op postoperatieve veneuze trombo-embolie, en om de veiligheid van rivaroxaban te onderzoeken bij het voorkomen van postoperatieve veneuze trombo-embolie bij glioompatiënten met disfunctie van de onderste ledematen.