Efficacia e sicurezza di rivaroxaban nella prevenzione della tromboembolia venosa nei pazienti con glioma

Il tromboembolismo venoso (TEV) è un disturbo in cui il sangue si coagula in modo anomalo nelle vene, determinando un blocco completo o incompleto dei vasi sanguigni, comprese la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare degli arti inferiori, ed è una complicanza comune nei pazienti affetti da tumori maligni. In un’analisi retrospettiva delle cause di morte in pazienti con cancro attivo sottoposti a chemioterapia, la malattia tromboembolica è stata la seconda causa di morte, con la TEV che rappresentava la stragrande maggioranza. Il rischio di tromboembolia venosa varia a seconda del tipo di tumore, ma è stato riportato che l'incidenza dei tumori al cervello può essere superiore al 20% all'anno, soprattutto nel primo periodo postoperatorio. I gliomi ad alto grado sono tumori cerebrali comuni con un rischio del 20-30% di trombosi venosa durante il trattamento e la disfunzione postoperatoria degli arti inferiori nei pazienti con gliomi ad alto grado è considerata un fattore ad alto rischio per la trombosi venosa. Poiché molti gliomi ad alto grado sono localizzati all'interno o adiacenti ad aree funzionali, come il glioma frontoparietale, il glioma parietale, il glioma talamico e altri, i pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare disfunzioni degli arti. Pertanto, è necessario prevenire la tromboembolia venosa nei pazienti con glioma ad alto grado con disfunzione degli arti inferiori dopo l'intervento chirurgico.

I fattori di rischio per la tromboembolia venosa possono essere suddivisi in correlati al paziente, correlati al tumore e correlati al trattamento. I fattori correlati al paziente comprendono età >65 anni, aumento di peso, ipertensione, gruppo sanguigno A o AB, storia precedente di trombosi venosa o embolia polmonare e paraparesi. I fattori di rischio associati ai tumori comprendono glioma ad alto grado, diametro del tumore > 5 cm e tumore residuo dopo l'intervento chirurgico. I fattori di rischio correlati al trattamento comprendono il periodo postoperatorio precoce (entro 30 giorni), la durata dell'intervento >4 ore, la chemioterapia, la terapia con fattore di crescita endoteliale antivascolare, la terapia ormonale e il cateterismo venoso centrale. La disfunzione degli arti inferiori nei pazienti con glioma è sia correlata al tumore che correlata al trattamento. In passato, i medici non somministravano di routine la profilassi anticoagulante ai pazienti con glioma con disturbi degli arti inferiori perché l’uso di anticoagulanti avrebbe aumentato il rischio di emorragia intracranica postoperatoria. Tuttavia, è stato riportato che il rischio di tromboembolia venosa nei pazienti con disfunzione degli arti inferiori era da 2,6 a 3,6 volte rispetto a quelli senza disfunzione degli arti inferiori, e studi recenti hanno dimostrato che la combinazione di calze compressive perioperatorie, pompe venose plantari pneumatiche e sistemi a basso peso molecolare l'eparina pesata (LMWH) massimizza la prevenzione del tromboembolismo venoso nei pazienti neurochirurgici critici senza un alto rischio di sanguinamento. Inoltre, un precedente studio clinico prospettico randomizzato, in doppio cieco ha valutato la sicurezza dell’eparina nel periodo perioperatorio dei tumori cerebrali e i risultati hanno suggerito che l’uso perioperatorio di eparina a basso dosaggio nei tumori cerebrali era sicuro ed efficace e non aumentava il rischio di sanguinamento rispetto ai controlli. Un’altra meta-analisi ha ulteriormente confermato la sicurezza delle LMWH o dell’eparina non frazionata per la prevenzione del tromboembolismo venoso dopo neurochirurgia.

Tuttavia, ci sono pochi studi sull’uso delle LMWH in questa popolazione e non c’è consenso sulla sicurezza delle LMWH per la prevenzione del tromboembolismo venoso in questa popolazione. Uno studio randomizzato e controllato di fase III in pazienti con glioma ad alto grado, avviato nel 2002, ha valutato la sicurezza e l'efficacia delle LMWH postoperatorie per la prevenzione del tromboembolismo venoso, suggerendo che le LMWH possono ridurre l'insorgenza di trombosi venosa ma anche aumentare il rischio di sanguinamento . L'Eastern Cooperative Oncology Group ha valutato anche l'uso delle LMWH per la prevenzione del glioblastoma e l'uso delle LMWH ha ridotto la trombosi senza aumentare la probabilità di emorragia intracranica. Inoltre, la scala e il numero di casi negli studi di cui sopra erano piccoli. Pertanto, esiste un urgente bisogno di esplorare un metodo efficace e sicuro per prevenire la tromboembolia venosa postoperatoria nei pazienti con glioma con disfunzione degli arti inferiori.

Rivaroxaban è un anticoagulante orale che inibisce direttamente Xa e trombina ed è ampiamente utilizzato nel TEV non associato al cancro grazie alla sua disponibilità orale, all'elevata biodisponibilità senza necessità di monitoraggio frequente della coagulazione. Nello studio sul TEV correlato al tumore, rivaroxaban ha mostrato preliminarmente un effetto non minore delle LMWH nella prevenzione e nel trattamento del tromboembolismo venoso. Mohamed et al. hanno revisionato sistematicamente e meta-analizzato l'efficacia e le complicanze di LMWH e rivaroxaban nella trombosi correlata al cancro, e i risultati hanno suggerito che rivaroxaban aveva un rischio inferiore di recidiva di TEV e di mortalità per tutte le cause e che il principale rischio di sanguinamento non era diverso da quello di LMWH. In uno studio pilota di fase III SELECT-D che ha confrontato l’efficacia e le complicanze della trombosi correlata al cancro con i due agenti, rivaroxaban è stato associato a un basso rischio di recidiva di TEV e a un basso rischio di sanguinamento maggiore e non maggiore. Pertanto, rivaroxaban ha un buon ruolo nella prevenzione del TEV correlato al tumore. E data la comodità di essere orale e di non richiedere un monitoraggio frequente, è di grande importanza per il trattamento clinico.

In sintesi, in considerazione dell’attuale mancanza di ricerca sulla terapia anticoagulante profilattica postoperatoria nei pazienti con glioma, il nostro centro prevede di condurre uno studio clinico prospettico multicentrico, randomizzato, controllato in doppio cieco in pazienti con glioma con disfunzione degli arti inferiori dopo l’intervento chirurgico. Determinare se l'aggiunta di rivaroxaban ha un effetto preventivo più attivo sul tromboembolismo venoso postoperatorio ed esplorare la sicurezza di rivaroxaban nella prevenzione del tromboembolismo venoso postoperatorio nei pazienti affetti da glioma con disfunzione degli arti inferiori.