Eficacia y seguridad de rivaroxabán en la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes con glioma

El tromboembolismo venoso (TEV) es un trastorno en el que la sangre se coagula de manera anormal en las venas, lo que resulta en un bloqueo completo o incompleto de los vasos sanguíneos, incluida la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar de las extremidades inferiores, y es una complicación común en pacientes con tumores malignos. En un análisis retrospectivo de las causas de muerte en pacientes con cáncer activo que recibían quimioterapia, la enfermedad tromboembólica fue la segunda causa principal de muerte, y el TEV representó la gran mayoría. El riesgo de tromboembolismo venoso varía según el tipo de cáncer, pero se ha informado que la incidencia de tumores cerebrales puede ser superior al 20 por ciento anual, especialmente en el postoperatorio temprano. Los gliomas de alto grado son tumores cerebrales comunes con un riesgo de trombosis venosa del 20 al 30 por ciento durante el tratamiento, y la disfunción posoperatoria de las extremidades inferiores en pacientes con gliomas de alto grado se considera un factor de alto riesgo de trombosis venosa. Debido a que muchos gliomas de alto grado se encuentran en áreas funcionales o adyacentes a ellas, como el glioma frontopariparietal, el glioma parietal, el glioma talámico y otros, los pacientes tienen más probabilidades de desarrollar disfunción de las extremidades. Por lo tanto, es necesario prevenir la tromboembolia venosa en pacientes con glioma de alto grado con disfunción de las extremidades inferiores después de la cirugía.

Los factores de riesgo de tromboembolismo venoso se pueden dividir en relacionados con el paciente, relacionados con el tumor y relacionados con el tratamiento. Los factores relacionados con el paciente incluyen edad >65 años, aumento de peso, hipertensión, tipo de sangre A o AB, antecedentes de trombosis venosa o embolia pulmonar y paraparesia. Los factores de riesgo asociados con los tumores incluyen glioma de alto grado, diámetro del tumor >5 cm y tumor residual después de la cirugía. Los factores de riesgo relacionados con el tratamiento incluyen el período postoperatorio temprano (dentro de los 30 días), el tiempo de la cirugía >4 horas, la quimioterapia, la terapia con factor de crecimiento endotelial antivascular, la terapia hormonal y el cateterismo venoso central. La disfunción de las extremidades inferiores en pacientes con glioma está relacionada tanto con el tumor como con el tratamiento. En el pasado, los médicos no administraban anticoagulación profiláctica de forma rutinaria a pacientes con glioma con trastornos de las extremidades inferiores porque el uso de anticoagulantes aumentaría la posibilidad de hemorragia intracraneal posoperatoria. Sin embargo, se informó que el riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con disfunción de las extremidades inferiores era de 2,6 a 3,6 veces mayor que en aquellos sin disfunción de las extremidades inferiores, y estudios recientes han demostrado que la combinación de medias de compresión perioperatorias, bombas venosas plantares neumáticas y de bajo peso molecular La heparina ponderal (HBPM) maximiza la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes neuroquirúrgicos críticos sin un alto riesgo de hemorragia. Además, un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado previo evaluó la seguridad de la heparina en el período perioperatorio de tumores cerebrales, y los resultados sugirieron que el uso perioperatorio de heparina en dosis bajas en tumores cerebrales era seguro y eficaz, y no aumentaba el riesgo de hemorragia en comparación con los controles. Otro metanálisis confirmó además la seguridad de la HBPM o la heparina no fraccionada para la prevención del tromboembolismo venoso después de la neurocirugía.

Sin embargo, existen pocos estudios sobre el uso de HBPM en esta población y no existe consenso sobre la seguridad de HBPM para la prevención del tromboembolismo venoso en esta población. Un ensayo controlado aleatorio de fase III en pacientes con glioma de alto grado, iniciado en 2002, evaluó la seguridad y eficacia de la HBPM posoperatoria para la prevención del tromboembolismo venoso, lo que sugiere que la HBPM puede reducir la aparición de trombosis venosa pero también aumentar el riesgo de hemorragia. . El Eastern Cooperative Oncology Group también ha evaluado el uso de HBPM para la prevención del glioblastoma, y ​​el uso de HBPM redujo la trombosis sin aumentar la probabilidad de hemorragia intracraneal. Además, la escala y el número de casos en los estudios anteriores fueron pequeños. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de explorar un método eficaz y seguro para prevenir la tromboembolia venosa posoperatoria en pacientes con glioma con disfunción de las extremidades inferiores.

Rivaroxaban es un anticoagulante oral que inhibe directamente Xa y trombina y se usa ampliamente en TEV no asociado a cáncer debido a su disponibilidad oral, alta biodisponibilidad sin necesidad de monitorización frecuente de la coagulación. En el estudio del TEV relacionado con tumores, rivaroxaban ha demostrado preliminarmente no menos efecto que la HBPM en la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso. Mohamed et al. revisó y metanalizó sistemáticamente la eficacia y las complicaciones de HBPM y rivaroxaban en la trombosis relacionada con el cáncer, y los resultados sugirieron que rivaroxaban tenía un menor riesgo de recurrencia de TEV y mortalidad por todas las causas, y que el principal riesgo de hemorragia no era diferente de ese de HBPM. En un estudio piloto SELECT-D de fase III que comparó la eficacia y las complicaciones de la trombosis relacionada con el cáncer con los dos agentes, rivaroxabán se asoció con un riesgo bajo de recurrencia de TEV y un riesgo bajo de hemorragia mayor y no mayor. Por tanto, rivaroxabán tiene un buen papel en la prevención del TEV relacionado con tumores. Y debido a su conveniencia de ser oral y no requerir monitoreo frecuente, es de gran importancia para el tratamiento clínico.

En resumen, en vista de la actual falta de investigación sobre la terapia de anticoagulación profiláctica postoperatoria en pacientes con glioma, nuestro centro planea liderar un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado en pacientes con glioma con disfunción de las extremidades inferiores después de la cirugía. Determinar si la adición de rivaroxabán tiene un efecto preventivo más activo sobre el tromboembolismo venoso posoperatorio y explorar la seguridad de rivaroxabán en la prevención del tromboembolismo venoso posoperatorio en pacientes con glioma con disfunción de las extremidades inferiores.