Eficácia e segurança da rivaroxabana na prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes com glioma

O tromboembolismo venoso (TEV) é um distúrbio no qual o sangue coagula anormalmente nas veias, resultando no bloqueio completo ou incompleto dos vasos sanguíneos, incluindo trombose venosa profunda e embolia pulmonar das extremidades inferiores, e é uma complicação comum em pacientes com malignidade. Numa análise retrospectiva das causas de morte em pacientes com cancro activo em quimioterapia, a doença tromboembólica foi a segunda principal causa de morte, sendo o TEV responsável pela grande maioria. O risco de tromboembolismo venoso varia dependendo do tipo de câncer, mas foi relatado que a incidência de tumores cerebrais pode ser superior a 20% ao ano, especialmente no período pós-operatório imediato. Gliomas de alto grau são tumores cerebrais comuns com um risco de 20 a 30 por cento de trombose venosa durante o tratamento, e a disfunção pós-operatória dos membros inferiores em pacientes com gliomas de alto grau é considerada um fator de alto risco para trombose venosa. Como muitos gliomas de alto grau estão localizados em áreas funcionais ou adjacentes a elas, como glioma frontopariparietal, glioma parietal, glioma talâmico e outros, os pacientes têm maior probabilidade de desenvolver disfunção dos membros. Portanto, é necessário prevenir o tromboembolismo venoso em pacientes com glioma de alto grau com disfunção dos membros inferiores após a cirurgia.

Os fatores de risco para tromboembolismo venoso podem ser divididos em relacionados ao paciente, ao tumor e ao tratamento. Os fatores relacionados ao paciente incluem idade >65 anos, ganho de peso, hipertensão, tipo sanguíneo A ou AB, história prévia de trombose venosa ou embolia pulmonar e paraparesia. Os fatores de risco associados aos tumores incluem glioma de alto grau, diâmetro do tumor >5 cm e tumor residual após a cirurgia. Os fatores de risco relacionados ao tratamento incluem pós-operatório imediato (dentro de 30 dias), tempo de cirurgia >4 horas, quimioterapia, terapia antifator de crescimento endotelial vascular, terapia hormonal e cateterismo venoso central. A disfunção dos membros inferiores em pacientes com glioma está relacionada ao tumor e ao tratamento. No passado, os médicos não administravam rotineiramente anticoagulação profilática a pacientes com glioma com distúrbios dos membros inferiores porque o uso de anticoagulantes aumentaria a chance de hemorragia intracraniana pós-operatória. No entanto, foi relatado que o risco de tromboembolismo venoso em pacientes com disfunção dos membros inferiores foi de 2,6 a 3,6 vezes do que naqueles sem disfunção dos membros inferiores, e estudos recentes mostraram que a combinação de meias de compressão perioperatórias, bombas venosas plantares pneumáticas e baixo peso molecular a heparina de peso (HBPM) maximiza a prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes neurocirúrgicos críticos sem alto risco de sangramento. Além disso, um ensaio clínico prospectivo randomizado, duplo-cego anterior avaliou a segurança da heparina no período perioperatório de tumores cerebrais, e os resultados sugeriram que o uso perioperatório de heparina em baixas doses em tumores cerebrais foi seguro e eficaz, e não aumentou o risco de sangramento em comparação com os controles. Outra meta-análise confirmou ainda a segurança da HBPM ou da heparina não fracionada para a prevenção de tromboembolismo venoso após neurocirurgia.

Contudo, existem poucos estudos sobre o uso da HBPM nesta população e não há consenso sobre a segurança da HBPM para a prevenção do tromboembolismo venoso nesta população. Um ensaio clínico randomizado de fase III em pacientes com glioma de alto grau, iniciado em 2002, avaliou a segurança e eficácia da HBPM pós-operatória para a prevenção de tromboembolismo venoso, sugerindo que a HBPM pode reduzir a ocorrência de trombose venosa, mas também aumentar o risco de sangramento . O Eastern Cooperative Oncology Group também avaliou o uso de HBPM para a prevenção do glioblastoma, e o uso de HBPM reduziu a trombose sem aumentar a probabilidade de hemorragia intracraniana. Além disso, a escala e o número de casos nos estudos acima foram pequenos. Portanto, há uma necessidade urgente de explorar um método eficaz e seguro para prevenir o tromboembolismo venoso pós-operatório em pacientes com glioma com disfunção dos membros inferiores.

A rivaroxabana é um anticoagulante oral que inibe diretamente o Xa e a trombina e é amplamente utilizado no TEV não associado ao câncer devido à sua disponibilidade oral, alta biodisponibilidade sem necessidade de monitoramento frequente da coagulação. No estudo do TEV relacionado ao tumor, a rivaroxabana demonstrou preliminarmente não menos efeito do que a HBPM na prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso. Mohamed et al. revisaram sistematicamente e meta-analisaram a eficácia e as complicações da HBPM e da rivaroxabana na trombose relacionada ao câncer, e os resultados sugeriram que a rivaroxabana apresentava um risco menor de recorrência de TEV e mortalidade por todas as causas, e que o principal risco de sangramento não era diferente daquele de HBPM. Num estudo piloto de fase III SELECT-D comparando a eficácia e as complicações da trombose relacionada com o cancro com os dois agentes, a rivaroxabana foi associada a um baixo risco de recorrência de TEV e a um baixo risco de hemorragia major e não major. Portanto, a rivaroxabana tem um bom papel na prevenção de TEV relacionado a tumores. E pela conveniência de ser oral e não necessitar de acompanhamento frequente, é de grande importância para o tratamento clínico.

Em resumo, tendo em vista a atual falta de pesquisas sobre terapia de anticoagulação profilática pós-operatória em pacientes com glioma, nosso centro planeja conduzir um ensaio clínico prospectivo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado em pacientes com glioma com disfunção de membros inferiores após a cirurgia. Determinar se a adição de rivaroxabana tem um efeito preventivo mais ativo no tromboembolismo venoso pós-operatório e explorar a segurança da rivaroxabana na prevenção de tromboembolismo venoso pós-operatório em pacientes com glioma com disfunção dos membros inferiores.