Onderzoek naar de rol van adjuvante protonenbundeltherapie bij patiënten met parotiscarcinoom (PRONTO)

Kwaadaardige parotistumoren komen niet vaak voor. Terwijl 85% van de speekselkliertumoren zijn oorsprong vindt in de parotisklier, is slechts 20-25% hiervan kwaadaardig, wat slechts 3-6% van de hoofd-halskankers vertegenwoordigt. In Groot-Brittannië gaat het om ongeveer 650 patiënten/jaar.

De standaardbehandeling voor lokale ziekten bestaat uit chirurgische resectie gevolgd door adjuvante radiotherapie voor patiënten met risicovolle kenmerken. De lokale controle en de vijfjaarsoverleving zijn goed, respectievelijk >70% en >80%, maar radiotherapie gaat gepaard met aanzienlijke toxiciteit. Meer dan 70% van de patiënten die fotonentherapie krijgen, ervaart significante dysgeusie (smaakverlies/verandering). Dit kan permanent zijn, gaat gepaard met gewichtsverlies, verminderde eetlust, droge mond en heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven (KvL).

Het vermeende voordeel van protonenbestralingsradiotherapie (PBT) houdt verband met de karakteristieke afzetting ervan in het lichaam, waardoor de stralingsdosis wordt beperkt die wordt ontvangen door omliggende gezonde weefsels. We veronderstellen dat het bestralen van het postoperatieve parotisbed met PBT in plaats van met intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) de dosis zal verminderen die wordt afgegeven aan de risicoorganen (OAR), in het bijzonder de mondholte (OC), wat zal leiden tot een vermindering van acuut en langdurig smaakverlies/verandering. De gunstige fysieke eigenschappen van PBT kunnen ook andere bijwerkingen verbeteren, waaronder vermoeidheid, mucositis, misselijkheid en braken en mogelijk gehoorproblemen, evenals de algehele kwaliteit van leven.

Planningstudies voor radiotherapie:

Studies naar stralingsplanning hebben herhaaldelijk statistisch significante reducties aangetoond in de dosis die wordt afgegeven aan gezonde weefsels, waaronder: de mondholte, hersenstam, ruggenmerg, contralaterale parotis, ipsilaterale en contralaterale submandibulaire klieren en ipsilaterale temporale kwab. Met name de radiotherapiedoses voor de mondholte worden aanzienlijk verlaagd, doorgaans tot minder dan 10 Gray (Gy). Voor geen enkele OAR of interessegebied met routinematige contouren werd consistent een hogere dosis met protonen gepland, hoewel de huiddosis hoger kan zijn.

Klinische onderzoeken:

Hoewel er voor dit cohort geen gerandomiseerde controlestudies zijn waarin protonen en fotonen worden vergeleken. Er is echter enig klinisch bewijs dat het gebruik van PBT leidt tot klinisch betekenisvolle verbeteringen in de bijwerkingen die patiënten ervaren. In één onderzoek werden acute toxiciteiten vergeleken tussen gematchte groepen die protonen of fotonen ontvingen, wat statistisch significante verminderingen aantoonde van dysgeusie, vermoeidheid, mucositis en misselijkheid en braken bij patiënten die protonenbehandeling ondergingen. In andere onderzoeken wordt PBT geassocieerd met een zeer laag toxiciteitsniveau, waarbij minder dan 30% van de patiënten dysgeusie ervaart. Dit steekt gunstig af bij de ervaring met fotonen, zoals in de gerandomiseerde, gecontroleerde fase 3-studie 'A Multicentre Randomized Study of Cochlear Sparing Intensity Modulated Radiotherapy Versus Conventional Radiotherapy in Patiënten with Parotid Tumours' (COSTAR), waarbij ongeveer 60% van de patiënten dysgeusie in het hoofd meldde. & Neck 35 (HN35) vragenlijst na 1 jaar. Het PRONTO-onderzoek is erop gericht een klinisch betekenisvolle vermindering van smaakdisfunctie van ten minste 20% te identificeren.

Hoewel late toxiciteiten waarschijnlijk ook ondergerapporteerd worden in de retrospectieve internationale gegevens, is de tot nu toe gepubliceerde literatuur zeer geruststellend. De gemiddelde dosis voor de ipsilaterale temporale kwab is naar verluidt verlaagd, wat tot uiting komt in lage niveaus van daaropvolgende hoofdpijn, vermoeidheid en/of geheugenverandering. Op dezelfde manier zijn, hoewel slecht geregistreerd, ook lage niveaus van gehoorstoornissen of otalgie gemeld na PBT.

Er is helemaal geen reden dat de uitkomsten van kanker, zowel lokale controle als algehele overleving, slechter zullen zijn met PBT dan met fotonenbehandeling. In onderzoeken tot nu toe zijn de lokale controle (ongeveer 95%) en de algehele overleving (89%-96%) uitstekend geweest, en vergelijkbaar met bekende fotonenervaring.