Studio del ruolo della terapia adiuvante con fascio di protoni nei pazienti con carcinoma della parotide (PRONTO)

I tumori maligni della parotide sono rari. Sebbene l'85% dei tumori delle ghiandole salivari abbia origine nella ghiandola parotide, solo il 20-25% di questi sono maligni e rappresentano solo il 3-6% dei tumori della testa e del collo. Si tratta di circa 650 pazienti/anno nel Regno Unito.

Il trattamento standard per la malattia locale prevede la resezione chirurgica seguita da radioterapia adiuvante per i pazienti con caratteristiche ad alto rischio. Il controllo locale e i tassi di sopravvivenza a 5 anni sono buoni, rispettivamente >70% e >80%, ma la radioterapia è associata a una notevole tossicità. Oltre il 70% dei pazienti sottoposti a terapia con fotoni presenta una significativa disgeusia (perdita/alterazione del gusto). Questo può essere permanente, è associato a perdita di peso, diminuzione dell’appetito, secchezza delle fauci e ha un impatto negativo sulla qualità della vita (QoL).

Il presunto beneficio della radioterapia con fascio di protoni (PBT) è legato alla sua caratteristica deposizione nel corpo, che limita la dose di radiazioni ricevuta dai tessuti sani circostanti. Ipotizziamo che l'irradiazione del letto parotideo post-operatorio con PBT piuttosto che con Radioterapia ad Intensità Modulata (IMRT), ridurrà la dose erogata agli Organi a Rischio (OAR), in particolare la cavità orale (OC), portando ad una riduzione della perdita/alterazione del gusto acuta e a lungo termine. Le vantaggiose proprietà fisiche del PBT possono anche migliorare altri effetti collaterali tra cui affaticamento, mucosite, nausea e vomito e potenzialmente problemi di udito, nonché la qualità della vita complessiva.

Studi di pianificazione della radioterapia:

Studi di pianificazione della radioterapia hanno ripetutamente dimostrato riduzioni statisticamente significative della dose somministrata ai tessuti sani, tra cui: cavità orale, tronco encefalico, midollo spinale, parotide controlaterale, ghiandole sottomandibolari ipsilaterali e controlaterali e lobo temporale ipsilaterale. In particolare, le dosi di radioterapia al cavo orale vengono significativamente ridotte, tipicamente al di sotto di 10 Gray (Gy). Non è stato riscontrato in modo coerente che nessun OAR sagomato di routine o regione di interesse abbia una pianificazione delle dosi più elevata con protoni, sebbene la dose cutanea possa essere più elevata.

Test clinici:

Sebbene non siano disponibili studi di controllo randomizzati che confrontino protoni e fotoni per questa coorte. Tuttavia, esistono prove cliniche che l’uso del PBT porta a miglioramenti clinicamente significativi negli effetti collaterali riscontrati dai pazienti. Uno studio ha confrontato le tossicità acute tra gruppi abbinati che ricevevano protoni o fotoni, dimostrando riduzioni statisticamente significative di disgeusia, affaticamento, mucosite, nausea e vomito nei pazienti sottoposti a trattamento con protoni. In altri studi, il PBT è associato a un livello di tossicità molto basso, ad esempio meno del 30% dei pazienti presenta disgeusia. Ciò si confronta favorevolmente con l'esperienza dei fotoni, come nello studio randomizzato e controllato di fase 3 "A Multicentre Randomized Study of Cochlear Sparing Intensity Modulated Radiotherapy Versus Conventional Radiotherapy in Patients with Parotid Tumours" (COSTAR), in cui circa il 60% dei pazienti ha riportato disgeusia alla testa & Neck 35 (HN35) questionario a 1 anno. Lo studio PRONTO è in grado di identificare una riduzione clinicamente significativa della disfunzione del gusto di almeno il 20%.

Anche se le tossicità tardive sono probabilmente sottostimate nei dati internazionali retrospettivi, la letteratura pubblicata fino ad oggi è molto rassicurante. Secondo quanto riferito, la dose media al lobo temporale omolaterale è ridotta e si riflette in bassi livelli di successivi mal di testa, affaticamento e/o cambiamenti di memoria. Allo stesso modo, anche se scarsamente catturati, sono stati segnalati bassi livelli di disfunzione uditiva o otalgia a seguito del PBT.

Non vi è alcuna logica secondo cui gli esiti del cancro, sia il controllo locale che la sopravvivenza globale, saranno peggiori con il PBT rispetto al trattamento con fotoni. Negli studi condotti fino ad oggi, il controllo locale (circa il 95%) e la sopravvivenza globale (89%-96%) sono stati eccellenti e paragonabili all'esperienza nota con i fotoni.