Intertransverse procesblok om de kwaliteit van het herstel te verbeteren na hartchirurgie met sternotomie

Achtergrondacute postoperatieve pijn is gebruikelijk bij hartchirurgische patiënten, met name binnen de eerste 2 dagen na de operatie, met een minstens matige intensiteit. Pijn wordt voornamelijk veroorzaakt door sternotomie -incisie, chirurgische dissectie, sternale en ribben breuk, letsel aan intercostale zenuwen, en ook door plaatsen van drainagecannules en borstbuizen. Slecht gecontroleerde acute postoperatieve pijn wordt geassocieerd met nadelige fysiologische resultaten die het herstel van hartchirurgische patiënten aantasten. Het verminderde de tevredenheid van de patiënt, vertraagde postoperatieve ambulatie en werd geassocieerd met de ontwikkeling van chronische postchirurgische pijn (CPSP). De associatie tussen sternotomiepijn en longcomplicaties is waargenomen en de sympathische activering secundair aan pijn kan myocardiale ischemie en aritmieën induceren. Pijncontrole is ook opgemerkt als een van de grootste zorgen voor hartchirurgische patiënten op de intensive care (ICU).

Opioïde gebaseerde techniek wordt vaak gebruikt in hartanesthesie om de sympathische reactie op chirurgische pijn af te stoten en hemodynamische stabiliteit te behouden. Opioïden hebben echter dosisafhankelijke bijwerkingen en overmatig gebruik kan mechanische ventilatie en tijd doorgebracht op de intensive care-eenheid verlengen. In het moderne jaren wordt dat fast-track cardiale anaesthese wordt beoefend, opioïdensparende technieken en de opname van regionale anesthesie in hartchirurgisch pijnbeheer zou vroege extubatie, mobilisatie en ontslag uit de ICU mogelijk maken. Hoewel neuraxiale technieken zoals spinale en epidurale anesthesie mogelijk zijn, zijn er zorgen over hemodynamische instabiliteit en het potentieel voor neuraxiaal hematoom na systemische heparinisatie bij hartchirurgie. Thoracale paraspinale blokken zoals paravertebrale (PVB) en erector spinae vlakke blok (ESPB) lijken betere alternatieven voor neuraxiale technieken te zijn. Paravertebrale blok heeft een stabiel hemodynamisch profiel en bleek de tijd te verminderen op mechanische ventilatie en verbeterde intraoperatieve en postoperatieve opioïde consumptie. Er zijn echter zorgen over pleurale punctie en pneumothorax. De nabijheid van vasculaire structuren roept ook zorgen uit bij systemische heparinisatie bij hartchirurgie. Er werd gemeld dat ESPB de perioperatieve morfineconsumptie en pijnscore verlagen. Het sensorische blok was echter inconsistent. Een systematische review rapporteerde geen verschil in postoperatieve pijnintensiteit. De verspreiding van lokale anesthetica in ESPB was onvoorspelbaar, wat resulteerde in variabele anesthesie en analgesie over voorste hemithorax. Parasternnal fasciale vlak blokken zoals oppervlakkige en diepe parasternale intercostale blokken kunnen de complicaties vermijden die verband houden met neuraxiale en paravertebrale technieken met gunstige resultaten. Ze bedekken echter alleen voorste huidtakken van intercostale zenuwen T2-6 die de viscerale pijn mogelijk niet verlichten van mediastinum en de pijn van borstbuizen die voorbij de dermatomen zijn ingebracht. Bovendien, vanwege de nabijheid van diep parastraal intercostaal vlak tot interne borstslagader (lima) en pleura, zijn er risico's van pneumothorax, lima -letsel of hematoom die als ongewenst worden beschouwd bij hartchirurgische patiënten.

Intertransverse procesblok (ITPB) is een collectieve naam voor verschillende gerapporteerde paraspinale bloktechnieken zoals het dwarsprocesblok van het middelpunt, costotransverse procesblok of costotransverse foramenblok. De nomenclatuur werd gestandaardiseerd door internationale consensus. ITPB richt zich op paravertebrale ruimte door extra-paravertebrale injectie van lokale anesthetica (LA) in het intertransversale weefselcomplex (ITTC), posterieur aan de superieure costotransverse ligament (SCTL). ITPB anesthetiseert de ventrale rami van spinale zenuwen, de sympathische stam, de communicerende Rami, en demonstreerde LA verspreid in de thoracale paravertebrale ruimte met effectieve analgesie na borst en video-geassisteerde thoracoscopische operaties. Vergeleken met andere regionale technieken voor pijnbeheer bij hartchirurgie, kan ITPB technisch eenvoudiger en veiliger zijn om pleurale punctie te voorkomen, minder bloedingen in systemische heparinisatie, maar biedt zowel somatische als viscerale analgesie. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) voor ITPB in hartchirurgie zijn schaars. Tot op heden is dit de eerste RCT die de analgetische werkzaamheid van ITPB bij volwassen cardiale chirurgische patiënten evalueert. De onderzoekers veronderstelden dat bilaterale ITPB een betere perioperatieve analgesie kan bieden door de sympathische respons van sternotomie af te stemmen, perioperatieve opioïde-sparende en verbetering van de kwaliteit van herstel te bereiken.

Methoden

Studiepopulatie en ontwerp Dit is een single-center, prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde proef in het Prince of Wales Hospital, een universitair onderwijsziekenhuis in Hong Kong. De studie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de lokale wetten, de verklaring van Helsinki en de geconsolideerde normen voor het rapporteren van proevenverklaring. Alle bijwerkingen die zich voordoen bij het onderzoeksgeneesmiddel, zullen worden vastgelegd door het onderzoeksteam en gerapporteerd aan de Trial Management Committee. Gegevens worden vertrouwelijk gehouden en onderhouden op een door een wachtwoord beveiligde computer en vergrendelde archiefkasten in beveiligde kantoren van de afdeling anesthesie en intensive care. Alle gegevens worden veilig vernietigd door de digitale bestanden te verwijderen of papieren documenten na 5 jaar te versnipperen. Toegang tot gegevens zal worden beperkt tot onderzoekers.

De onderzoekers zijn onder meer volwassen patiënten van 18 jaar of ouder, ondergaan electieve bypass -transplantaat van de kransslagader (CABG), klepreparatie/vervanging of gecombineerde CABG/klepprocedure via sternotomie. De onderzoekers sluiten een noodoperatie, herhaalchirurgie, geschiedenis van thoracotomie of borstamputatie uit, patiënten met een geschiedenis van chronische pijn of op chronische opioïden of sedativa, nierfalen, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid <30 ml/min (berekend door cockcroft-gault formule), intraoperatief gebruik van remifentanil en niet in staat om geïnformeerde consent te geven.

Randomisatie- en verbergende patiënten worden willekeurig toegewezen in twee groepen door opeenvolgend genummerd, gecodeerde afgedichte, ondoorzichtige omhulsels te tekenen die elk de groepstoewijzing van interventionele of controlegroep bevatten. De verzegelde enveloppen worden voorbereid door een derde partij die niet verder deelnam aan het onderzoek. De studie -drugsspuiten worden bereid onder strikte aseptische technieken door een verpleegkundige die niet bij de studie betrokken is. ITPB zal worden uitgevoerd door een enkele anesthesioloog die blind was voor groepstoewijzing. Het eerstelijnszorgteam, blind voor groepstoewijzing, voert alle chirurgische procedures uit met behulp van gestandaardiseerde technieken. Anaesthesiologen, verpleegkundigen en onderzoeksteam, blind voor groepsallocatie, registreren gegevens intraoperatief, in ICU en met regelmatige tussenpozen in de cardiale afdelingen.

Patiënten voor ultrageluidblokken ontvangen ITPB voorafgaand aan anesthesie -inductie in een laterale decubituspositie. Alle blokken worden gedaan door een enkele anesthesiologen die meer dan 50 succesvolle ITPB's hadden uitgevoerd, met behulp van een laagfrequente gebogen array-transducer (6-1 MHz) en een 80 mm echogene zenuwbloknaald (Sonotap; Pajunk, Duitsland). Ultrasone geleide bilaterale ITPB wordt uitgevoerd op T4/5-niveau door te tellen van Cephalad naar Caudad-richting, beginnend bij het meest prominente spinale proces bij C7. De transducer wordt transversaal geplaatst om verschillende benige oriëntatiepunten geassocieerd met paravertebrale regio af te bakenen: het rib, transversale proces, inferieure articulaire proces en SCLT die gezamenlijk bekend staan ​​als de ITTP. Zenuwbloknaald wordt in het vlak geïntroduceerd en van laterale naar-medische richting ingevoerd totdat de tip wordt gevisualiseerd in de retro-SCLT-ruimte lateraal naar het inferieure gewrichtsproces. Na negatieve aspiratie van bloed zal 25 ml 0,25% levobupivacaïne aan elke kant worden geïnjecteerd in interventiegroep, terwijl schijnblok met een gelijk volume normale zoutoplossing in de controle zal worden geïnjecteerd. Tijdens injectie observeren de onderzoekers voor de uitzetting van retro-SCLT-ruimte, uitzetting van thoracale paravertebrale ruimte en verhoogde echogeniteit van SCLT. Alle patiënten worden getest op anesthesie (gereduceerd sensatie tot ijs) bij bilaterale voorste hemithorax 15 minuten na het blok. Chirurgische incisie en sternotomie worden meer dan 30 minuten na blokplaatsing uitgevoerd.

Anesthesie en interventies Alle patiënten ontvangen algemene anesthesie voor de hartchirurgie, waaronder midazolam 0,01-0,05 mg/kg, Fentanyl 2-5mcg/kg en rocuronium 0,5-1 mg/kg om intubatie te vergemakkelijken met met één lumen gebufferde endotracheale buis. Anesthesie wordt gehandhaafd met sevofluraan en propofolinfusie die gericht was op bispectrale index 40 tot 60. Er worden geen vasoactieve middelen gebruikt om de bloeddruk te verlagen, behalve fentanyl en morfine die de sympathieke reactie op pijn stomp. Toediening van opioïden zal worden overgelaten aan de discretie van de aanwezige anesthesist. Er zullen geen andere analgetica intraoperatief worden gebruikt. Patiëntgestuurde analgesie (PCA) morfine wordt 72 uur na de werking voorgeschreven voor postoperatieve analgesie (1 mg bolus, 5 minuten lockout-tijd en een veiligheidsmaximum van 20 mg per interval van 4 uur). Informatie over de PCA -pomp en instructies om alleen te gebruiken als de Numeric Rating Scale (NRS) pijnscore ≥4 wordt gegeven aan de patiënt vóór de operatie en herhaald in de ICU. Orale analgetica inclusief paracetamol 1G en dihydrocodeïne 30 mg om de 6 uur worden voorgeschreven door het ouderchirurgisch team. Aan het einde van de operatie worden patiënten verdoofd gehouden met propofolinfusie naar ICU. Het wordt gestopt bij de toelating tot ICU om spenen van de ventilator te vergemakkelijken. Adaptieve ondersteuning ventilatie (ASV) wordt gebruikt voor spenen. Het past de beademingsparameters aan, afhankelijk van de longmechanica en ademhalingsinspanning.

Patiënten voor gegevensverzameling worden gescreend de dag vóór de werking. In aanmerking komende patiënten krijgen informatiebladen over de belangrijkste aspecten van de studie en informatie wordt besproken met de onderzoeksverpleegkundige voordat geïnformeerde toestemming kan worden verkregen. Alle gegevens worden verzameld door leden van het onderzoeksteam blind voor groepsopdrachten. Patiëntdemografie en body mass index zijn vastgelegd. Gecumuleerde opioïde verbruiksgegevens en tijd tot eerste morfine -redding worden geëxtraheerd uit de PCA -pomp. Op 15 minuten na tracheale extubatie en op 2H, 4 uur, 6 uur, 8 uur, 12 uur, 24 uur, 48 uur en 72 uur na de extubatie, zal de pijnscore in rust en op hoesten worden gekwantificeerd met behulp van NRS van 0 tot 10. Zero vertegenwoordigt geen pijn terwijl 10 punten de ergste pijn ooit vertegenwoordigen. De patiënten worden gevraagd om de algehele tevredenheid tot pijnbeheer te beoordelen op een verbale analoge schaal (0 = slechtst mogelijk, 100 = best mogelijke) op de vooraf gedefinieerde punten. Het niveau van sedatie wordt gemeten met behulp van de Ramsay-sedatieschaal (1 = angstig, geagiteerd of rusteloos, of beide; 2 = coöperatief, georiënteerd en rustig; 3 = reageren alleen op commando; 4 = vertoon een brisse respons op lichte glabellaire kraan of luide auditieve stimulus; 5 = tentoonstelling Sluggish Respons op lichte glauwe reactie op lichte auditieve stimulus; 6 = tentoonstellingen no-reactie). Elke misselijkheid en braken, en het gebruik van reddingsantiemetica zijn gedocumenteerd. De Chinese gevalideerde versie van de Quality of Recovery Questionnaire (QOR-15) wordt voltooid bij aanvang (preoperatief) en postoperatief na 24 uur en 72 uur na extubatie.

De volgende medische en chirurgische gegevens tijdens het verblijf in het ziekenhuis worden geëxtraheerd uit het elektronische record:

1. Demografie van de patiënt (leeftijd, geslacht, Euroscore)
2. Type operatie
3. Duur van de operatie en duur van cardiopulmonale bypass
4. ASV -tijd tot spontane ademhaling
5. Afleveringen van misselijkheid en braken, en gebruik van reddingsantiemetica
6. Lengte van de ICU en het verblijf in het ziekenhuis

Uitkomstmaten De primaire uitkomst is de QOR-15-score op 24 en 72 uur na extubatie. Secondary outcomes include intraoperative opioid consumption, morphine consumption within 24 and 72 hours after surgery, percentage changes in hemodynamic parameters from baseline within the first 10 minutes of skin incision for sternotomy, postoperative pain score, time of first morphine rescue, patients' satisfaction to pain, time weaned to spontaneous breathing on ASV, time to extubation, side effects from opioids (level of sedation, Misselijkheid en braken), lengte van ICU en ziekenhuisverblijf en neuropathische pijnbeoordeling na 3 en 6 maanden na de operatie.

Andere intraoperatieve opioïden dan morfine worden omgezet in intraveneuze morfine -equivalente dosis en de dosis fentanyl die wordt gebruikt bij anesthesie -inductie wordt geregistreerd. Hemodynamische veranderingen na sternotomie worden gedefinieerd als procentuele toename van systolische bloeddruk (SBP), diastolische bloeddruk (DBP), gemiddelde arteriële druk (MAP) en hartslag (HR) tussen de basislijn en hun pieken binnen 10 minuten van huidincisie voor sternotomie. Alle hemodynamische parameters worden automatisch vastgelegd met behulp van het anesthesie-klinische informatiesysteem met interval van één minuut.

Neuropathische pijn na 3 en 6 maanden na de operatie zal worden beoordeeld met behulp van de Douleur Neuropathique EN 4 -vragenlijst (DN4). Het is een vragenlijst van 10 items en de Chinese Mandarijn -versie is in eerdere studie gevalideerd. Elk item van DN4 krijgt een score van 0 toegewezen toen de deelnemer 'nee' en een score van 1 beantwoordde toen de deelnemer 'ja' beantwoordde. De totale DN4 -score varieert van 0 tot 10 en een score ≥4 duidt op een diagnose van neuropathische pijn.

De steekproefomvang en statistieken De steekproefgrootte wordt berekend met behulp van G*Power Software-versie 3.1.9.3 (Kiel University, Kiel, Duitsland) en op basis van de QOR-15-score 24 en 72 uur na de operatie, wat de primaire uitkomstvariabele is. Het minimale klinisch belangrijke verschil (MCID) voor de QOR-15-score na 24 uur is 8 en de typische standaardafwijking (SD) van QOR-15 in de postoperatieve periode varieert tussen 10-16. Op basis van deze gegevens, voor een tweezijdige test, uitgaande van een type I-fout van 0,05 en type II-fout van 0,2, werd de populatievariantie van 144 (SD verondersteld 12 te zijn), berekenen de onderzoekers een steekproefgrootte van 36 in elke groep. Gezien een uitval van 10%, zullen in totaal 80 patiënten (40 patiënten in elke groep) 80% vermogen leveren om een ​​andere in de gemiddelde QOR-15-score na 24 uur te detecteren.

De primaire analyses worden uitgevoerd op een gewijzigde intention-to-treat-basis. Patiënten worden geanalyseerd op basis van hun gerandomiseerde toegewezen groepen, maar worden uitgesloten van de analyse als ze zich niet aan het protocol houden na randomisatie. Categorische gegevens worden gerapporteerd als getallen en percentages. Continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddeld (standaardafwijking) of mediaan (interquartielbereik) zoals van toepassing na controle op normaliteit met behulp van de test van de Shapiro-Wilk. Vergelijking van continue gegevens wordt uitgevoerd door Student's t-test en door Mann-Whitney U-test voor niet-normaal gedistribueerde gegevens. Chi-kwadraat test wordt gebruikt om groepen te vergelijken met categorische variabelen. Significantieniveau wordt ingesteld op P <0,05. SPSS 27.0 Software (IBM Corp, Armonk, NY) wordt gebruikt voor gegevensanalyse.

Patiënten voor ethiek en verspreiding worden gescreend op werving op de dag vóór de werking en legden de risico's en voordelen van het onderzoek uit. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de patiënt. Patiënten kunnen zich zonder vooroordelen uit het project terugtrekken. Gegevens worden vertrouwelijk gehouden en onderhouden op een door een wachtwoord beveiligde computer en vergrendelde archiefkasten in beveiligde kantoren van de afdeling anesthesie en intensive care. Alle gegevens worden veilig vernietigd door de digitale bestanden te verwijderen of papieren documenten na 5 jaar te versnipperen. Alleen groepsgegevens worden gepubliceerd. Toegang tot gegevens zal worden beperkt tot onderzoekers. De studie zal zich houden aan de lokale wetten, verklaring van Helsinki, International Council for Harmonization of Technical Eisen for Pharmaceuticals for Human Use Good Clinical Practice and Institutional Policies. Alle bijwerkingen die zich voordoen bij het onderzoeksgeneesmiddel, zullen worden vastgelegd door het onderzoeksteam en gerapporteerd aan de Trial Management Committee. Het proefmanagementcomité, bestaande uit onafhankelijke clinici, zal alle gebeurtenissen binnen 48 uur herzien en deze bespreken tijdens reguliere Trial Committee -vergaderingen.