Blocco di processo intertrasverse per migliorare la qualità del recupero dopo la chirurgia cardiaca con sternotomia

Il dolore postoperatorio acuto di fondo è comune tra i pazienti chirurgici cardiaci, in particolare entro i primi 2 giorni dopo l'intervento chirurgico, con un'intensità almeno moderata. Il dolore è principalmente causato dall'incisione della sternotomia, dalla dissezione chirurgica, dalla frattura sternale e delle costole, lesioni ai nervi intercostali e anche da siti di cannule di drenaggio e tubi toracici. Il dolore postoperatorio acuto scarsamente controllato è associato a esiti fisiologici avversi che compromettono il recupero dei pazienti chirurgici cardiaci. Ha ridotto la soddisfazione del paziente, ha ritardato l'ambulazione postoperatoria ed è stato associato allo sviluppo del dolore post -chirurgico cronico (CPSP). È stata osservata l'associazione tra dolore alla sternotomia e complicanze polmonari e l'attivazione simpatica secondaria al dolore può indurre ischemia miocardica e aritmie. Il controllo del dolore è stato anche sottolineato come una delle principali preoccupazioni per i pazienti chirurgici cardiaci nell'unità di terapia intensiva (ICU).

La tecnica a base di oppioidi è comunemente usata nell'anestesia cardiaca per attenuare la risposta simpatica al dolore chirurgico e mantenere la stabilità emodinamica. Tuttavia, gli oppioidi hanno effetti collaterali dose-dipendenti e un uso eccessivo può prolungare la ventilazione meccanica e il tempo trascorso in unità di terapia intensiva. Negli anni moderni quell'anestesi cardiaca per tracce rapidi, le tecniche di risparmio di oppiacei e l'incorporazione dell'anestesia regionale nella gestione del dolore chirurgico cardiaco consentirebbero l'estubazione precoce, la mobilitazione e lo scarico dall'ICU. Mentre sono possibili tecniche neurossiali come l'anestesia spinale ed epidurale, ci sono preoccupazioni sull'instabilità emodinamica e sul potenziale di ematoma neuroxiale dopo eparinizzazione sistemica nella chirurgia cardiaca. I blocchi paraspinali toracici come il paravertebrale (PVB) e il blocco del piano di spinae erector (ESPB) sembrano essere migliori alternative alle tecniche neuraxiali. Il blocco paravertebrale ha un profilo emodinamico più stabile ed è stato dimostrato che riduce i tempi sulla ventilazione meccanica e migliorava il consumo di oppioidi intraoperatori e postoperatori. Tuttavia, ci sono preoccupazioni sulla puntura pleurica e il pneumotorace. La stretta vicinanza alle strutture vascolari solleva anche preoccupazioni nell'eparinizzazione sistemica nella chirurgia cardiaca. È stato riferito che ESPB diminuisce il consumo di morfina perioperatoria e il punteggio del dolore. Tuttavia, il blocco sensoriale era incoerente. Una revisione sistematica non ha riportato alcuna differenza nell'intensità del dolore postoperatorio. La diffusione degli anestetici locali in ESPB era imprevedibile, con conseguente anestesia variabile e analgesia sull'emitorace anteriore. I blocchi del piano fasciale parasternal come blocchi intercostali parasternali superficiali e profondi possono evitare le complicanze associate alle tecniche neuroxiali e paravertebrali con risultati favorevoli. Tuttavia, coprono solo rami cutanei anteriori dei nervi intercostali T2-6 che potrebbero non alleviare il dolore viscerale dal mediastino e il dolore dai tubi toracici inseriti oltre i dermatomi. Inoltre, a causa della stretta vicinanza del piano intercostale parasternal profondo all'arteria mammaria interna (Lima) e Pleura, ci sono rischi di pneumotorace, lesione di Lima o ematoma che sono considerati indesiderabili nei pazienti chirurgici cardiaci.

Il blocco di processo Intertransverse (ITPB) è un nome collettivo per diverse tecniche di blocco paraspinale riportato come il blocco di processo trasversale medio, il blocco di processo Costotrasverse o il blocco forame costotrasverse. La nomenclatura è stata standardizzata attraverso il consenso internazionale. ITPB prende di mira lo spazio paravertebrale mediante iniezione extra-paravertebrale di anestetici locali (LA) all'interno del complesso intertrasversto del tessuto (ITTC), posteriore al legamento costrotrasverso superiore (SCTL). ITPB anestetizza i rami ventrale dei nervi spinali, il tronco simpatico, i rami comunicanti e ha dimostrato la diffusione di Los Angeles nello spazio toracico paravertebrale con un'analgesia efficace dopo il seno e le interventi toracoscopici video assistiti. Rispetto ad altre tecniche regionali per la gestione del dolore nella chirurgia cardiaca, ITPB può essere tecnicamente più semplice e più sicuro per evitare puntura pleurica, meno preoccupazioni sanguinanti nell'eparinizzazione sistemica, ma fornisce analgesia somatica e viscerale. Gli studi randomizzati controllati (RCT) per ITPB nella chirurgia cardiaca sono scarsi. Ad oggi, questo è il primo RCT a valutare l'efficacia analgesica di ITPB nei pazienti chirurgici cardiaci adulti. Gli investigatori hanno ipotizzato che l'ITPB bilaterale può fornire un'analgesia perioperatoria migliore mediante la risposta simpatica della sternotomia, raggiungendo la risparmio di oppiacei perioperatorio e migliorando la qualità del recupero.

Metodi

Popolazione e design di studio Questo è un processo a centro singolo, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo presso il Prince of Wales Hospital, un ospedale di insegnamento universitario di Hong Kong. Lo studio è condotto in conformità alle leggi locali, alla Dichiarazione di Helsinki e agli standard consolidati delle prove di segnalazione. Tutti gli eventi avversi che si verificano con il farmaco dello studio saranno registrati dal team di ricerca e segnalati al comitato di gestione del processo. I dati saranno mantenuti confidenziali e mantenuti su un computer protetto da password e sui documenti bloccati in uffici sicuri del Dipartimento di anestesia e terapia intensiva. Tutti i dati verranno distrutti in modo sicuro eliminando i file digitali o la taglio dei documenti cartacei dopo 5 anni. L'accesso ai dati sarà limitato agli investigatori di studio.

Gli investigatori includono pazienti adulti di età pari o superiore a 18 anni, sottoposti a bypass di arteria coronarica elettiva (CABG), riparazione/sostituzione della valvola o procedura CABG/valvola combinata tramite sternotomia. Gli investigatori escludono la chirurgia di emergenza, la chirurgia di ripetizione, la storia della toracotomia o la mastectomia, pazienti con storia di dolore cronico o su oppioidi cronici o sedativi, insufficienza renale con tasso di filtrazione glomerulare stimato <30ml/min (calcolato dalla formula cockcroft-gault), uso intraoperatorio di remifentanil e non

I pazienti di randomizzazione e occultamento vengono assegnati in modo casuale in due gruppi disegnando buste in sequenza, codificate sigillate e opache contenenti ciascuna l'assegnazione di gruppo di un gruppo interventistico o di controllo. Le buste sigillate sono preparate da una terza parte che non ha preso più parte nello studio. Le siringhe farmacologiche dello studio sono preparate sotto rigide tecniche asettiche da un'infermiera non coinvolta nello studio. ITPB sarà eseguito da un singolo anestesista che è stato accecato dall'allocazione del gruppo. Il team di cure primarie, accecato dall'allocazione del gruppo, esegue tutte le procedure chirurgiche utilizzando tecniche standardizzate. Anestesisti, infermieri e team di ricerca, accecati dall'allocazione di gruppo, record dati interaoperatoria, in terapia intensiva e a intervalli regolari nei reparti cardiaci.

I pazienti con posizionamento a blocchi ad ultrasuoni ricevono ITPB prima dell'induzione di anestesia in una posizione di decubito laterale. Tutti i blocchi saranno eseguiti da un singolo anestesista che aveva eseguito più di 50 ITPB di successo, usando un trasduttore di array curvo a bassa frequenza (6-1 MHz) e un ago nervoso ecogenico da 80 mm (Sonotap; Pajunk, Germania). L'ITPB bilaterale guidato dagli ultrasuoni viene eseguito a livello T4/5 contando da Cephalad alla direzione di Caudad a partire dal processo spinoso più importante a C7. Il trasduttore viene posizionato trasversalmente per delineare diversi punti di riferimento ossei associati alla regione paravertebrale: la costola, il processo trasversale, il processo articolare inferiore e SCLT che sono collettivamente noti come ITTP. Nerve Block Needle viene introdotto in piano e avanzato dalla direzione laterale a medica fino a quando la punta non viene visualizzata all'interno dello spazio retrò-SCLT laterale al processo articolare inferiore. Dopo l'aspirazione negativa del sangue, la levobupivacaina da 25 ml 0,25% verrà iniettata su ciascun lato nel gruppo di intervento mentre il blocco sham con uguale volume di soluzione salina normale verrà iniettato nel controllo. Durante l'iniezione, gli investigatori osservano la distensione dello spazio retrò-SCLT, la distensione dello spazio paravertebrale toracico e l'aumento dell'ecogenicità di SCLT. Tutti i pazienti sono testati per l'anestesia (ridotta sensazione al ghiaccio) all'emitorace anteriore bilaterale 15 minuti dopo il blocco. L'incisione chirurgica e la sternotomia vengono eseguite più di 30 minuti dopo il posizionamento del blocco.

Anestesia e interventi Tutti i pazienti ricevono anestesia generale per la cardiochirurgia, che include Midazolam 0,01-0,05 mg/kg, fentanil 2-5mcg/kg e rocuronium 0,5-1mg/kg per facilitare l'intubazione con tubo endotracheale cantaccante singolo lumen. L'anestesia è mantenuta con infusione di sevoflurano e propofol che ha preso di mira l'indice bispettrale da 40 a 60. Non sono usati agenti vasoattivi per abbassare la pressione sanguigna tranne il fentanil e la morfina che smussano la risposta simpatica al dolore. La somministrazione di oppioidi sarà lasciata alla discrezione dell'anestesista. Nessun altro analgesico verrà usato intraoperatorio. La morfina di analgesia controllata dal paziente (PCA) viene prescritta per 72 ore dopo il funzionamento per l'analgesia postoperatoria (1 mg di bolo, tempo di blocco di 5 minuti e una sicurezza massima di 20 mg per intervallo di 4 ore). Le informazioni sulla pompa PCA e le istruzioni da utilizzare solo se il punteggio del dolore Numeric Rating Scale (NRS) ≥4 verrà somministrato al paziente prima dell'intervento e ripetuta in terapia intensiva. Gli analgesici orali tra cui il paracetamolo 1G e la diidrocodeina 30 mg ogni 6 ore sono prescritti dalla squadra chirurgica dei genitori. Alla fine dell'operazione, i pazienti sono tenuti sedati con infusione di propofol in terapia intensiva. Viene fermato al momento dell'ammissione in terapia intensiva per facilitare lo svezzamento dal ventilatore. Supporto adattivo ventilazione (ASV) viene utilizzato per lo svezzamento. Regola i parametri ventilatori in base alla meccanica polmonare e allo sforzo di respirazione.

I pazienti di raccolta dei dati vengono sottoposti a screening il giorno prima dell'operazione. Ai pazienti idonei vengono forniti schede di informazione relative agli aspetti principali della sperimentazione e le informazioni vengono discusse con l'infermiera di ricerca prima che possa essere ottenuto il consenso informato. Tutti i dati vengono raccolti dai membri del team di ricerca accecati dall'assegnazione di gruppo. Sono registrati dati demografici dei pazienti e indice di massa corporea. I dati di consumo di oppioidi cumulati e il tempo per il primo salvataggio di morfina vengono estratti dalla pompa PCA. A 15 minuti dopo l'estubazione tracheale e a 2H, 4H, 6H, 8H, 12H, 24H, 48H e 72H dopo l'estubazione, il punteggio del dolore a riposo e sulla tosse saranno quantificati usando NRS da 0 a 10. Zero non rappresenta affatto dolore mentre 10 punti rappresentano il peggior dolore di sempre. Ai pazienti viene chiesto di valutare la soddisfazione complessiva alla gestione del dolore su una scala analogica verbale (0 = peggiore possibile, 100 = migliore possibile) nei punti predefiniti. Il livello di sedazione viene misurato usando la scala di sedazione di Ramsay (1 = ansioso, agitato o irrequieto, o entrambi; 2 = cooperativo, orientato e tranquillo; 3 = Rispondi solo al comando; 4 = esibire una risposta rapida al tocco glabellano della luce). Qualsiasi nausea e vomito e uso di antidemetici di salvataggio sono documentati. La versione convalidata cinese del questionario sulla qualità del recupero (QOR-15) è completata al basale (prima dell'intervento) e postoperatoria a 24 ore e 72 ore dopo l'estubazione.

I seguenti dati medici e chirurgici durante le detensioni ospedaliere saranno estratti dalla documentazione elettronica:

1. Temografici per i pazienti (età, sesso, euroscore)
2. Tipo di chirurgia
3. Durata della chirurgia e durata del bypass cardiopolmonare
4. ASV tempo alla respirazione spontanea
5. Episodi di nausea e vomito e uso di salvataggio antidemetici
6. Durata della terapia intensiva e della degenza ospedaliera

L'esito del risultato è il risultato primario è il punteggio QOR-15 a 24 e 72 ore dopo l'estubazione. Secondary outcomes include intraoperative opioid consumption, morphine consumption within 24 and 72 hours after surgery, percentage changes in hemodynamic parameters from baseline within the first 10 minutes of skin incision for sternotomy, postoperative pain score, time of first morphine rescue, patients' satisfaction to pain, time weaned to spontaneous breathing on ASV, time to extubation, side effects from opioids (level of sedation, nausea e vomito), durata della terapia intensiva e degenza ospedaliera e valutazione del dolore neuropatico a 3 e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico.

Gli oppioidi intraoperatori diversi dalla morfina vengono convertiti in dose equivalente per la morfina per via endovenosa e viene registrata la dose di fentanil usato all'induzione di anestesia. I cambiamenti emodinamici a seguito della sternotomia sono definiti come aumento percentuale della pressione arteriosa sistolica (SBP), della pressione diastolica (DBP), della pressione arteriosa media (MAP) e della frequenza cardiaca (HR) tra la linea di base e i loro picchi entro 10 minuti dall'incisione cutanea per la sternotomia. Tutti i parametri emodinamici vengono registrati automaticamente utilizzando il sistema di informazione clinica di anestesia ad un intervallo di un minuto.

Il dolore neuropatico a 3 e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico verrà valutato utilizzando il questionario di Doucheur Neuropathique EN 4 (DN4). È un questionario di 10 articoli e la versione cinese mandarina è stata convalidata in uno studio precedente. A ciascun elemento di DN4 viene assegnato un punteggio di 0 quando il partecipante ha risposto a "No" e un punteggio di 1 quando il partecipante ha risposto "Sì". Il punteggio totale DN4 varia da 0 a 10 e un punteggio ≥4 indica una diagnosi di dolore neuropatico.

Dimensione del campione e statistica La dimensione del campione viene calcolata utilizzando il software G*Power versione 3.1.9.3 (Kiel University, Kiel, Germania) e basata sul punteggio QOR-15 a 24 e 72 ore dopo l'intervento chirurgico, che è la variabile di risultato principale. La differenza minima clinicamente importante (MCID) per il punteggio QOR-15 a 24 ore è di 8 e la tipica deviazione standard (DS) di QOR-15 nel periodo postoperatorio varia tra 10-16. Sulla base di questi dati, per un test a due lati, supponendo un errore di tipo I di 0,05 e un errore di tipo II di 0,2, la varianza della popolazione di 144 (SD è stata considerata 12), i ricercatori calcolano una dimensione del campione di 36 in ciascun gruppo. Considerando un tasso di abbandono del 10%, un totale di 80 pazienti (40 pazienti in ciascun gruppo) fornirà un'energia dell'80% per rilevare un diverso punteggio QOR-15 medio a 24 ore.

Le analisi primarie vengono eseguite su una base di intenzione di trattamento modificata. I pazienti vengono analizzati in base ai loro gruppi assegnati randomizzati ma sono esclusi dall'analisi se non aderiscono al protocollo dopo la randomizzazione. I dati categorici sono riportati come numeri e percentuali. Le variabili continue sono riportate come media (deviazione standard) o mediana (intervallo interquartile) come appropriato dopo aver verificato la normalità usando il test di Shapiro-Wilk. Il confronto dei dati continui viene eseguito dal test t di Student e dal test U di Mann-Whitney per dati non distribuiti normalmente. Il test Chi-quadrato viene utilizzato per confrontare i gruppi con variabili categoriali. Il livello di significatività è fissato a p <0,05. Il software SPSS 27.0 (IBM Corp, Armonk, NY) viene utilizzato per l'analisi dei dati.

I pazienti con etica e diffusione saranno sottoposti a screening per il reclutamento il giorno prima dell'operazione e hanno spiegato i rischi e i benefici dello studio. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dal paziente. I pazienti possono ritirarsi dal progetto senza pregiudizio. I dati saranno mantenuti confidenziali e mantenuti su un computer protetto da password e sui documenti bloccati in uffici sicuri del Dipartimento di anestesia e terapia intensiva. Tutti i dati verranno distrutti in modo sicuro eliminando i file digitali o la taglio dei documenti cartacei dopo 5 anni. Verranno pubblicati solo i dati di gruppo. L'accesso ai dati sarà limitato agli investigatori di studio. Lo studio aderirà alle leggi locali, alla Dichiarazione di Helsinki, Consiglio internazionale per l'armonizzazione dei requisiti tecnici per i prodotti farmaceutici per l'uso umano, buone pratiche cliniche e politiche istituzionali. Tutti gli eventi avversi che si verificano con il farmaco dello studio saranno registrati dal team di ricerca e segnalati al comitato di gestione del processo. Il comitato di gestione del processo, comprendente clinici indipendenti, esaminerà tutti gli eventi entro 48 ore e li discuterà nelle riunioni regolari del comitato di processo.