Kontaminering under fjerning av to forskjellige personlige vernesystemer

Bakgrunn: Svært smittsomme og virulente sykdommer som alvorlig akutt respiratorisk syndrom (SARS) og "fugleinfluensa", den pågående trusselen fra andre nye smittsomme sykdommer, og utsiktene til bioterrorisme har blitt en del av den nye virkeligheten for helsepersonell ( 1). Nyere erfaring med SARS har vist at helsepersonell i frontlinjen som utfører eller bistår med aerosolgenererende prosedyrer, har særlig økt risiko for infeksjon.

For øyeblikket finnes det ingen data som tar opp spørsmålet om selvforurensning under fjerning av personlige vernesystemer som brukes i helsevesenet. De siste foreslåtte prosedyrene for påføring og fjerning har ikke blitt validert med hensyn til spørsmålet om selvkontaminering på grunn av mangler i kontaktforholdsregler.

Svikt i et personlig vernesystem eller prosedyrene for påføring og fjerning av et personlig vernesystem kan være forbundet med betydelige konsekvenser når det gjelder sykelighet og dødelighet hos helsepersonell i frontlinjen. Det er avgjørende at graden av selvkontaminering for disse to personlige vernesystemene vurderes.

Hensikten med denne studien er å finne ut om det eksisterer en forskjell mellom graden av selvkontaminering på grunn av mangler i kontaktforholdsregler for personer som bruker enten personlig verneutstyr (PPE) eller Powered Air Purifying Respirator (PAPR).

Dette vil være en prospektiv, randomisert, kontrollert, crossover-studie.

Godkjenning av institusjonell etikkkomité vil bli innhentet for denne studien. Det kreves 50 deltakere for studien. Deltakerne vil bli rekruttert fra anestesiavdelingens behandlende og fastboende ansatte, andre legegrupper som krever PAPR-opplæring og avdelingen for åndedrettsterapi. Rekruttering vil skje i forbindelse med årlig opplæring i bruk av PAPR. Enkeltpersoner vil bli informert om formålet og prosedyren for studien og skriftlig samtykke vil bli innhentet. Enkeltpersoner vil bli ekskludert hvis de nekter å gi skriftlig samtykke til å delta i studien.

Deltakerne vil ha på seg operasjonsskrubbantrekk som basiskledning.

De vil bli randomisert til å ta på seg enten PAPR eller PPE. De vil deretter gjenta prosessen ved å bruke det andre personlige vernesystemet umiddelbart etter at studieprotokollen er fullført med det første personlige vernesystemet.

PPE vil bestå av en N95 åndedrettsvern, vernebriller, ansiktsskjerm, hårlokk, væskebestandig kirurgisk kjole og påmonterte sterile hansker. Selv om CDC har utelatt et hodedeksel som en del av deres PPE, fastsetter MOHLTC-direktivene at et hodedeksel må brukes når man utfører høyrisikoprosedyrer hos pasienter som krever forbedrede respirasjons- og kontaktforholdsregler. Et hodedeksel (bouffant hair cover) vil derfor utgjøre en del av PPE som brukes i denne studien. CDC-anbefalingene sier at vernebriller kan brukes for øyebeskyttelse. En ansiktsskjerm kan brukes i tillegg til vernebrillene, men dette er valgfritt. MOHLTC-direktivene sier at vernebriller og ansiktsskjerm må brukes under høyrisikoprosedyrer hos pasienter som krever forbedrede åndedretts- og kontaktforholdsregler. Vernebriller og ansiktsskjerm vil derfor være en del av PPE for denne studien. Derfor vil instruksjonene for påføring og fjerning av PPE som skal brukes i denne studien avvike i rekkefølge fra de som er publisert av CDC. Prosedyrene for påføring og fjerning som vil bli brukt for denne studien følger nærmere sekvensen anbefalt av MOHLTC og er faktisk en forbedret versjon av disse direktivene.

PAPR vil bestå av en kroppsdress og skotrekk, PAPR-hette og strømenhet, N95-åndedrettsvern, vernebriller, ansiktsskjerm, hårlokk, væskebestandig kirurgisk kjole og sterile hansker. MOHLTC har fastsatt bruk av på-/fjerningsbusser for PAPR. Verken CDC, MOHLTC eller vår institusjon har fastsatt bruk av på-/fjerningsbusser for PPE. Hensikten med denne studien er å undersøke beskyttelsessystemene. Prosedyrene for påføring og fjerning som utgjør en del av beskyttelsessystemene kan enten bidra til eller minimere selvforurensningsrater og må vurderes under de faktiske bruksforholdene. For best mulig å simulere de faktiske forholdene som helsepersonell vil bli utsatt for og for best mulig å evaluere på- og fjerningsprosedyrer og praksis har vi også besluttet å ikke ansette en på-/fjerningscoach for PPE. Følgelig vil deltakerne under påføring og fjerning av PPE få standardiserte skriftlige instruksjoner som skisserer prosedyren for påføring og fjerning, men vil ikke bli veiledet.

Deltakerne vil bli gitt standardiserte skriftlige instruksjoner og veiledet av en respiratorterapeut under påføring og fjerning av PAPR. De standardiserte skriftlige instruksjonene for påføring og fjerning av både PPE og PAPR er vedlagt i vedlegg A og B.

Alle deltakere vil bli tidsbestemt og videofilmet under påføringsprosedyren for beskyttelsessystemet. Timingen vil begynne når deltakerne blir bedt om å begynne å lese 3 deres skriftlige påføringsinstruksjoner for PPE eller når dressing coach sier "begynn" for PAPR. Timingen vil opphøre når deltakerne har fullført påføringen av det siste elementet i beskyttelsessystemet som testes. Videoopptak vil foregå for å ta opp og hjelpe til med å oppdage eventuelle brudd på prosedyrebrudd på beskyttelsessystemet. Brudd på påføringsprosedyren vil bli definert som å ha skjedd hvis deltakerne utfører en påføringsmanøver utenfor rekkefølge eller berører et stykke verneutstyr som ikke er i rekkefølge. Deltakerne vil bli "forurenset" med en løsning av fluorescein (1 ml av en 25 % løsning fortynnet i 100 cc sterilt vann) på en standardisert måte. En Devilbiss-forstøver (modell DV-15-RD, Sunrise Medical Products, Carlsbad, California, USA) vil bli brukt til å påføre 5 ml fluoresceinløsning på frontskjermen og overkroppen. Vi har valgt disse forurensningsstedene for å simulere områder som mest sannsynlig vil være forurenset av de store luftveisdråpene som er aerosolisert av en pasient som enten hoster eller reagerer på intubasjonsforsøk eller andre høyrisiko-respirasjonsprosedyrer.

Forstøverdysen holdes i en avstand på 30 cm fra deltakernes ansiktsskjerm og påføres fra skuldernivå. Spraystrømmen vil bli rettet mot deltakernes nese og deretter rettet nedover mot navlen deres i en oppover og nedover sveipende bevegelse mens forstøveren holdes orientert i deltakernes midtsaggitale plan. Påføring vil skje til forstøverreservoaret er tomt. Under denne søknaden vil deltakernes øyne være lukket. "Invisible" Detection Paste (Sirchie, 100 Hunter Place, Youngsville, NC) vil bli brukt på de palmar aspektene av deltakernes hender og fremre og bakre underarm til albuen. Selv om pastaen er merket "usynlig deteksjonspasta", blir den synlig når den ses under ultrafiolett (UV) lys. Det skal brukes 15 ml pasta. Vi har valgt å bruke deteksjonspasta på underarmene og hanskene til studiedeltakerne, da dette er områdene som mest sannsynlig vil komme i kontakt med pasienter som krever økt kontakt og åndedrettsvern. Deltakerne vil bli tatt opp på video, fotografert med et digitalt kamera og vurdert med en UV-lampe (Burton Medical Products Inc, 21100 Lassen Street, Chatsworth, CA. 91311 USA) etter kontaminering for å sikre standardisert kontaminering av deres fremre ansiktsskjerm, torso, underarm , og palmar aspekt av de hanskede hendene er oppnådd.

Deltakerne vil deretter følge de standardiserte skriftlige fjerningsprosedyrene for beskyttelsessystemet de har på seg. De vil bli tidsbestemt og videofilmet under prosedyren for fjerning av beskyttende system. Timing vil starte når deltakerne blir bedt om å begynne å lese de skriftlige instruksjonene for fjerning av PPE eller når dressing coach sier "begynn" for PAPR. Timing vil bli satt på pause under vurderinger med UV-lampen. Timingen vil opphøre når deltakerne har fullført fjerningen av det siste elementet i beskyttelsessystemet som testes. Videoopptak vil finne sted for å ta opp og hjelpe til med å oppdage eventuelle brudd på prosedyren for fjerning av beskyttende system. Et brudd på fjerningsprosedyren vil bli definert som å ha skjedd hvis deltakerne utfører en fjerningsmanøver utenfor rekkefølgen, berører et stykke verneutstyr ut 4 i rekkefølgen, eller berører andre deler av kroppen enn et stykke verneutstyr før de utfører den siste hånddesinfeksjon. Deltakerne vil bli vurdert med UV-lampen med bestemte intervaller under fjerningsprosedyren for å oppdage eventuell synlig forurensning. Deltakere i PPE vil bli vurdert med UV-lampen etter fjerning av det ytre PPE-beskyttende laget (ytre monterte sterile hansker, væskebestandig kirurgisk kjole og ansiktsskjerm).

Endelig vurdering vil finne sted etter fjerning av det indre beskyttelsessjiktet for PPE (N95-maske, vernebriller, bouffant hårdeksel, innvendige sterile hansker). Deltakere i PAPR vil bli vurdert ved hjelp av UV-lampen etter fjerning av det ytre PAPR-beskyttende laget (PAPR-hette og kraftenhet, ytre væskebestandig kirurgisk kjole, ytre støvelovertrekk, ytre monterte sterile hansker). De vil deretter bli vurdert etter fjerning av det midtre PAPR-beskyttende laget (kroppsdress, mellomsterile hansker, støveltrekk).

Endelig vurdering vil skje etter fjerning av det indre PAPR-beskyttende laget (N95-maske, vernebriller, bouffant hårtrekk, indre sterile hansker). En evaluator som er blindet for deltakernes beskyttelsessystem vil utføre sluttvurdering.

Alle områder av deltakernes basebekledning og eventuell utsatt hud og hår vil bli inspisert etter fjerning av det endelige beskyttelseslaget. Dette vil inkludere deltakernes ansikt. Forurensningsepisoder telles og forurensningsarealet beregnes i cm2.