Kontamination beim Ausbau zweier unterschiedlicher persönlicher Schutzsysteme

Hintergrund: Hoch übertragbare und virulente Krankheiten wie das schwere akute Atemwegssyndrom (SARS) und die „Vogelgrippe“, die anhaltende Bedrohung durch andere neu auftretende Infektionskrankheiten und die Aussicht auf Bioterrorismus sind für Beschäftigte im Gesundheitswesen Teil der neuen Realität geworden ( 1). Jüngste Erfahrungen mit SARS haben gezeigt, dass medizinisches Fachpersonal an vorderster Front, das Verfahren zur Aerosolerzeugung durchführt oder dabei hilft, einem besonders erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt ist.

Zur Frage der Selbstkontamination beim Ablegen persönlicher Schutzsysteme im Gesundheitswesen liegen derzeit keine Daten vor. Die zuletzt vorgeschlagenen An- und Ausziehverfahren wurden im Hinblick auf das Problem der Selbstkontamination aufgrund mangelnder Kontaktvorkehrungen nicht validiert.

Das Versagen eines persönlichen Schutzsystems oder der Anlege- und Ausziehverfahren eines persönlichen Schutzsystems kann erhebliche Folgen für die Morbidität und Mortalität von Gesundheitspersonal an vorderster Front haben. Es ist zwingend erforderlich, die Selbstkontaminationsrate dieser beiden persönlichen Schutzsysteme zu bewerten.

Der Zweck dieser Studie besteht darin, festzustellen, ob ein Unterschied zwischen der Selbstkontaminationsrate aufgrund mangelnder Kontaktvorkehrungen für Personen besteht, die persönliche Schutzausrüstung (PSA) oder das Atemschutzgerät (PAPR) tragen.

Dabei handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Crossover-Studie.

Für diese Studie wird die Genehmigung der institutionellen Ethikkommission eingeholt. Für die Studie sind 50 Teilnehmer erforderlich. Die Teilnehmer werden aus dem behandelnden und stationären Personal der Abteilung für Anästhesiologie, anderen Ärztegruppen, die eine PAPR-Schulung benötigen, und der Abteilung für Atemtherapie rekrutiert. Die Rekrutierung erfolgt in Verbindung mit einer jährlichen Schulung im Umgang mit dem PAPR. Einzelpersonen werden über den Zweck und den Ablauf der Studie informiert und eine schriftliche Einwilligung eingeholt. Einzelpersonen werden ausgeschlossen, wenn sie die schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an der Studie verweigern.

Die Teilnehmer tragen Operationskleidung als Basiskleidungsschicht.

Sie werden randomisiert und tragen entweder das PAPR oder die PSA. Anschließend wiederholen sie den Vorgang mit dem anderen persönlichen Schutzsystem, unmittelbar nachdem das Studienprotokoll mit dem ersten persönlichen Schutzsystem abgeschlossen wurde.

Die PSA besteht aus einem N95-Atemschutzgerät, einer Schutzbrille, einem Gesichtsschutz, einem bauschigen Haarschutz, einem flüssigkeitsbeständigen OP-Kittel und angepassten sterilen Handschuhen. Obwohl die CDC auf eine Kopfbedeckung als Teil ihrer PSA verzichtet hat, schreiben die MOHLTC-Richtlinien vor, dass bei Hochrisikoeingriffen bei Patienten, die erhöhte Atemwegs- und Kontaktschutzmaßnahmen erfordern, eine Kopfbedeckung getragen werden muss. Eine Kopfbedeckung (Bouffant Hair Cover) wird daher Teil der in dieser Studie verwendeten PSA sein. Die CDC-Empfehlungen besagen, dass zum Schutz der Augen eine Schutzbrille getragen werden kann. Zusätzlich zur Schutzbrille kann ein Gesichtsschutz verwendet werden, dies ist jedoch optional. Die MOHLTC-Richtlinien besagen, dass bei Eingriffen mit hohem Risiko bei Patienten, die erhöhte Atemschutz- und Kontaktschutzmaßnahmen erfordern, eine Schutzbrille und ein Gesichtsschutz getragen werden müssen. Eine Schutzbrille und ein Gesichtsschutz werden daher Teil der PSA für diese Studie sein. Daher weichen die Anweisungen zum An- und Ausziehen der PSA, die für diese Studie verwendet werden, in der Reihenfolge von den vom CDC veröffentlichten Anweisungen ab. Die An- und Ausziehverfahren, die für diese Studie verwendet werden, folgen eher der vom MOHLTC empfohlenen Reihenfolge und sind tatsächlich eine erweiterte Version dieser Richtlinien.

PAPR besteht aus einem Ganzkörperanzug und Schuhüberzügen, einer PAPR-Haube und einem Netzteil, einem N95-Atemschutzgerät, einer Schutzbrille, einem Gesichtsschutz, einer bauschigen Haarabdeckung, einem flüssigkeitsbeständigen OP-Kittel und angepassten sterilen Handschuhen. Das MOHLTC hat die Verwendung von An- und Ausziehtrainern für das PAPR vorgeschrieben. Weder das CDC, das MOHLTC noch unsere Institution haben die Verwendung von An-/Ausziehtrainern für die PSA vorgeschrieben. Ziel dieser Studie ist es, die Schutzsysteme zu untersuchen. Die An- und Ausziehverfahren, die Teil der Schutzsysteme sind, können entweder zur Selbstkontaminationsrate beitragen oder diese minimieren und müssen unter den tatsächlichen Einsatzbedingungen beurteilt werden. Um die tatsächlichen Bedingungen, denen Gesundheitspersonal ausgesetzt sein wird, bestmöglich zu simulieren und die An- und Ausziehverfahren und -praktiken bestmöglich beurteilen zu können, haben wir uns außerdem entschieden, keinen An- und Ausziehtrainer für die PSA zu engagieren. Dementsprechend erhalten die Teilnehmer beim An- und Ausziehen der PSA standardisierte schriftliche Anweisungen zum An- und Ausziehen, werden jedoch nicht geschult.

Die Teilnehmer erhalten standardisierte schriftliche Anweisungen und werden von einem Atemtherapeuten beim Anlegen und Entfernen des PAPR geschult. Die standardisierten schriftlichen Anweisungen zum An- und Ausziehen der PSA und des PAPR sind in den Anhängen A und B beigefügt.

Während des Anlegens des Schutzsystems wird für alle Teilnehmer eine Zeitmessung durchgeführt und eine Videoaufzeichnung durchgeführt. Die Zeitmessung beginnt, wenn die Teilnehmer angewiesen werden, mit dem Lesen ihrer schriftlichen Anlegeanweisungen für die PSA zu beginnen, oder wenn der Verbandstrainer für die PAPR „Beginn“ sagt. Die Zeitnahme endet, wenn die Teilnehmer das letzte Teil des zu testenden Schutzsystems angelegt haben. Es werden Videoaufzeichnungen durchgeführt, um Verstöße gegen das Anlegeverfahren des Schutzsystems aufzuzeichnen und bei der Erkennung zu unterstützen. Ein Verstoß gegen die Anlegeprozedur liegt dann vor, wenn die Teilnehmer ein Anlegemanöver in der falschen Reihenfolge durchführen oder ein Teil der Schutzausrüstung in der falschen Reihenfolge berühren. Die Teilnehmer werden auf standardisierte Weise mit einer Fluoresceinlösung (1 ml einer 25 %igen Lösung, verdünnt in 100 ml sterilem Wasser) „kontaminiert“. Mit einem Devilbiss-Zerstäuber (Modell DV-15-RD, Sunrise Medical Products, Carlsbad, Kalifornien, USA) werden 5 ml Fluoresceinlösung auf den vorderen Gesichtsschutz und den Oberkörper aufgetragen. Wir haben diese Kontaminationsstellen ausgewählt, um Bereiche zu simulieren, die höchstwahrscheinlich durch die großen Atemtröpfchen eines Patienten kontaminiert würden, der entweder hustet oder auf Intubationsversuche oder andere risikoreiche Atemwegsverfahren reagiert.

Die Zerstäuberdüse wird in einem Abstand von 30 cm zum Gesichtsschutz der Teilnehmer gehalten und von deren Schulterhöhe aus angebracht. Der Sprühstrahl wird auf die Nase der Teilnehmer gerichtet und dann in einer Auf- und Abwärtsbewegung nach unten auf ihren Nabel gerichtet, wobei der Zerstäuber in der mittleren Sagittalebene der Teilnehmer ausgerichtet bleibt. Die Anwendung erfolgt so lange, bis der Zerstäuberbehälter leer ist. Bei dieser Anwendung sind die Augen der Teilnehmer geschlossen. „Unsichtbare“ Erkennungspaste (Sirchie, 100 Hunter Place, Youngsville, NC) wird auf die palmaren Seiten der Hände der Teilnehmer sowie auf den vorderen und hinteren Unterarm bis zum Ellenbogen aufgetragen. Obwohl die Paste als „unsichtbare Detektionspaste“ gekennzeichnet ist, wird sie sichtbar, wenn sie unter ultraviolettem (UV) Licht betrachtet wird. Es werden 15 ml Paste verwendet. Wir haben uns für die Verwendung von Detektionspaste auf den Unterarmen und Handschuhen der Studienteilnehmer entschieden, da diese Bereiche am wahrscheinlichsten mit Patienten in Kontakt kommen, die verstärkte Kontakt- und Atemschutzmaßnahmen erfordern. Die Teilnehmer werden auf Video aufgezeichnet, mit einer Digitalkamera fotografiert und nach der Kontamination mit einer UV-Lampe (Burton Medical Products Inc, 21100 Lassen Street, Chatsworth, CA. 91311 USA) untersucht, um eine standardisierte Kontamination ihres vorderen Gesichtsschutzes, Rumpfes und Unterarms sicherzustellen Der palmare Aspekt der behandschuhten Hände wurde erreicht.

Anschließend befolgen die Teilnehmer die standardisierten schriftlichen Verfahren zum Ausziehen des Schutzsystems, das sie tragen. Während des Verfahrens zur Entfernung des Schutzsystems wird eine Zeitmessung durchgeführt und eine Videoaufzeichnung durchgeführt. Die Zeitmessung beginnt, wenn die Teilnehmer angewiesen werden, mit dem Lesen ihrer schriftlichen Anweisungen zum Ausziehen der PSA zu beginnen, oder wenn der Verbandstrainer für die PAPR „Beginn“ sagt. Während der Beurteilung mit der UV-Lampe wird die Zeitmessung angehalten. Die Zeitmessung endet, wenn die Teilnehmer den letzten Teil des zu testenden Schutzsystems entfernt haben. Es werden Videoaufzeichnungen durchgeführt, um etwaige Verstöße gegen das Schutzsystem-Entfernungsverfahren aufzuzeichnen und bei der Erkennung zu unterstützen. Ein Verstoß gegen das Entfernungsverfahren liegt vor, wenn die Teilnehmer vor der endgültigen Durchführung ein Entfernungsmanöver außerhalb der Reihenfolge durchführen, ein Teil der Schutzausrüstung außerhalb der Reihenfolge berühren oder einen anderen Teil ihres Körpers als ein Teil der Schutzausrüstung berühren Händedesinfektion. Während des Entfernungsvorgangs werden die Teilnehmer in bestimmten Abständen mit der UV-Lampe untersucht, um sichtbare Verunreinigungen festzustellen. Teilnehmer an PSA werden mit der UV-Lampe untersucht, nachdem die äußere Schutzschicht der PSA (äußere sterile Handschuhe, flüssigkeitsbeständiger OP-Kittel und Gesichtsschutz) entfernt wurde.

Die abschließende Beurteilung erfolgt nach dem Entfernen der inneren PSA-Schutzschicht (N95-Maske, Schutzbrille, bauschiger Haarschutz, innenliegende sterile Handschuhe). Teilnehmer an PAPR werden nach Entfernung der äußeren PAPR-Schutzschicht (PAPR-Haube und Antriebseinheit, äußerer flüssigkeitsbeständiger OP-Mantel, äußere Stiefelüberzüge, äußere angepasste sterile Handschuhe) mithilfe der UV-Lampe beurteilt. Sie werden dann nach Entfernung der mittleren PAPR-Schutzschicht (Ganzkörperanzug, mittlere sterile, eng anliegende Handschuhe, Stiefelüberzüge) beurteilt.

Die abschließende Beurteilung erfolgt nach Entfernung der inneren PAPR-Schutzschicht (N95-Maske, Schutzbrille, bauschiger Haarschutz, innere sterile, eng anliegende Handschuhe). Ein Gutachter, der keine Kenntnis vom Schutzsystem der Teilnehmer hat, führt die abschließende Beurteilung durch.

Nach dem Entfernen der letzten Schutzschicht werden alle Bereiche der Basiskleidungsschicht der Teilnehmer sowie freiliegende Haut und Haare untersucht. Dazu gehört auch das Gesicht der Teilnehmer. Kontaminationsepisoden werden gezählt und die Kontaminationsfläche in cm2 berechnet.