Contaminazione durante la rimozione di due diversi sistemi di protezione individuale

Contesto: Malattie altamente trasmissibili e virulente come la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e l'"influenza aviaria", la continua minaccia di altre malattie infettive emergenti e la prospettiva del bioterrorismo sono diventate parte della nuova realtà per gli operatori sanitari ( 1). La recente esperienza con la SARS ha dimostrato che gli operatori sanitari di prima linea che eseguono o assistono con procedure che generano aerosol sono particolarmente a maggior rischio di infezione.

Al momento non esistono dati che affrontino la questione dell'autocontaminazione durante la rimozione dei dispositivi di protezione individuale utilizzati in ambito sanitario. Le ultime procedure di indossamento e rimozione suggerite non sono state convalidate rispetto al problema dell'autocontaminazione a causa di carenze nelle precauzioni da contatto.

Il fallimento di un sistema di protezione individuale o le procedure di indossamento e rimozione di un sistema di protezione individuale possono essere associati a conseguenze significative in termini di morbilità e mortalità degli operatori sanitari in prima linea. È imperativo valutare il tasso di autocontaminazione per questi due sistemi di protezione individuale.

Lo scopo di questo studio è determinare se esiste una differenza tra il tasso di autocontaminazione dovuto a carenze nelle precauzioni di contatto per le persone che indossano dispositivi di protezione individuale (DPI) o il respiratore purificatore d'aria (PAPR).

Questo sarà uno studio prospettico, randomizzato, controllato, incrociato.

Per questo studio sarà ottenuta l'approvazione del Comitato Etico Istituzionale. Per lo studio saranno richiesti cinquanta partecipanti. I partecipanti saranno reclutati dal Dipartimento di Anestesiologia e dal personale residente, da altri gruppi di medici che richiedono formazione PAPR e dal Dipartimento di terapia respiratoria. Il reclutamento avverrà in concomitanza con la formazione annuale all'uso del PAPR. Le persone saranno informate dello scopo e della procedura dello studio e sarà ottenuto il consenso scritto. Le persone saranno escluse se rifiutano di fornire il consenso scritto a partecipare allo studio.

I partecipanti indosseranno l'abbigliamento da sala operatoria come strato di abbigliamento di base.

Saranno randomizzati per indossare il PAPR o il DPI. Ripeteranno quindi il processo utilizzando l'altro sistema di protezione individuale immediatamente dopo che il protocollo di studio è stato completato utilizzando il primo sistema di protezione individuale.

I DPI saranno costituiti da un respiratore N95, occhiali protettivi, visiera protettiva, copricapo imbottito, camice chirurgico resistente ai fluidi e guanti sterili su misura. Sebbene il CDC abbia omesso un copricapo come parte dei propri DPI, le direttive MOHLTC stabiliscono che un copricapo deve essere indossato durante l'esecuzione di procedure ad alto rischio in pazienti che richiedono maggiori precauzioni respiratorie e di contatto. Un copricapo (copricapo bouffant) farà quindi parte dei DPI utilizzati in questo studio. Le raccomandazioni del CDC affermano che gli occhiali possono essere indossati per proteggere gli occhi. Una visiera può essere utilizzata in aggiunta agli occhiali, ma è facoltativa. Le direttive MOHLTC stabiliscono che occhiali e visiera devono essere indossati durante le procedure ad alto rischio nei pazienti che richiedono maggiori precauzioni respiratorie e di contatto. Gli occhiali e una visiera faranno quindi parte dei DPI per questo studio. Pertanto, le istruzioni per indossare e rimuovere i DPI che verranno utilizzati per questo studio differiranno nella sequenza da quelle pubblicate dal CDC. Le procedure di vestizione e rimozione che verranno utilizzate per questo studio seguono più da vicino la sequenza raccomandata dal MOHLTC e sono effettivamente una versione migliorata di tali direttive.

PAPR consisterà in una tuta e copriscarpe, cappuccio PAPR e unità di alimentazione, respiratore N95, occhiali, visiera, copertura per capelli a sbuffo, camice chirurgico resistente ai fluidi e guanti sterili aderenti. Il MOHLTC ha stabilito l'uso di allenatori da indossare/togliere per il PAPR. Né il CDC, il MOHLTC, né la nostra istituzione hanno stabilito l'uso di allenatori per indossare/rimuovere i DPI. L'intento di questo studio è quello di esaminare i sistemi di protezione. Le procedure di indossamento e rimozione che fanno parte dei sistemi di protezione possono contribuire o ridurre al minimo i tassi di autocontaminazione e devono essere valutate nelle effettive condizioni di utilizzo. Al fine di simulare al meglio le condizioni effettive a cui saranno sottoposti gli operatori sanitari e per valutare al meglio le procedure e le pratiche di indossamento e rimozione, abbiamo anche deciso di non impiegare un coach di indossamento/rimozione per i DPI. Di conseguenza, durante l'indossamento e la rimozione dei DPI, i partecipanti riceveranno istruzioni scritte standardizzate che delineano la procedura di indossamento e rimozione, ma non saranno istruiti.

I partecipanti riceveranno istruzioni scritte standardizzate e istruiti da un terapista respiratorio durante l'indossamento e la rimozione del PAPR. Le istruzioni scritte standardizzate per indossare e rimuovere sia i DPI che i PAPR sono allegate nelle Appendici A e B.

Tutti i partecipanti saranno cronometrati e filmati durante la procedura di indossamento del sistema di protezione. Il cronometraggio inizierà quando ai partecipanti verrà chiesto di iniziare a leggere 3 le loro istruzioni scritte per indossare i DPI o quando l'istruttore di vestizione dirà "inizia" per il PAPR. Il cronometraggio cesserà quando i partecipanti avranno completato l'indossamento dell'elemento finale del sistema di protezione in fase di test. La videoregistrazione avverrà al fine di registrare e assistere nel rilevamento di eventuali violazioni della procedura di indossamento del sistema di protezione. Una violazione della procedura di vestizione sarà definita come verificatasi se i partecipanti eseguono una manovra di vestizione fuori sequenza o toccano un pezzo di equipaggiamento protettivo fuori sequenza. I partecipanti saranno "contaminati" utilizzando una soluzione di fluoresceina (1 ml di una soluzione al 25% diluita in 100 cc di acqua sterile) in modo standardizzato. Verrà utilizzato un atomizzatore Devilbiss (modello DV-15-RD, Sunrise Medical Products, Carlsbad, California, USA) per applicare 5 ml di soluzione di fluoresceina sulla visiera anteriore e sul busto. Abbiamo scelto questi siti di contaminazione per simulare aree che molto probabilmente sarebbero contaminate dalle grandi goccioline respiratorie aerosolizzate da un paziente che tossisce o reagisce ai tentativi di intubazione o qualsiasi altra procedura respiratoria ad alto rischio.

L'ugello dell'atomizzatore sarà tenuto ad una distanza di 30 cm dalla visiera dei partecipanti e sarà applicato dal livello delle loro spalle. Il flusso spray sarà diretto al naso dei partecipanti e quindi puntato inferiormente verso il loro ombelico con un movimento ampio verso l'alto e verso il basso mantenendo l'atomizzatore orientato nel piano medio-saggitale dei partecipanti. L'applicazione avverrà fino a quando il serbatoio dell'atomizzatore non sarà vuoto. Durante questa applicazione gli occhi dei partecipanti saranno chiusi. La pasta di rilevamento "invisibile" (Sirchie, 100 Hunter Place, Youngsville, NC) verrà applicata agli aspetti palmari delle mani dei partecipanti e all'avambraccio anteriore e posteriore al gomito. Sebbene la pasta sia etichettata come "pasta di rilevamento invisibile", diventa visibile se vista alla luce ultravioletta (UV). Verranno utilizzati 15 ml di pasta. Abbiamo scelto di utilizzare la pasta di rilevamento sugli avambracci e sui guanti dei partecipanti allo studio poiché queste sono le aree che hanno maggiori probabilità di entrare in contatto con qualsiasi paziente che richieda maggiori precauzioni di contatto e respiratorie. I partecipanti saranno videoregistrati, fotografati con una fotocamera digitale e valutati con una lampada UV (Burton Medical Products Inc, 21100 Lassen Street, Chatsworth, CA. 91311 USA) dopo la contaminazione per garantire che la contaminazione standard della visiera anteriore, del torso, dell'avambraccio , e l'aspetto palmare delle mani guantate è stato raggiunto.

I partecipanti seguiranno quindi le procedure di rimozione scritte standardizzate per il sistema di protezione che indossano. Saranno cronometrati e videoregistrati durante la procedura di rimozione del sistema di protezione. Il cronometraggio inizierà quando ai partecipanti verrà chiesto di iniziare a leggere le istruzioni scritte per la rimozione dei DPI o quando l'istruttore di vestizione dirà "inizia" per il PAPR. Il tempo sarà messo in pausa durante le valutazioni con la lampada UV. Il cronometraggio cesserà quando i partecipanti avranno completato la rimozione dell'ultimo elemento del sistema di protezione in prova. La videoregistrazione avverrà al fine di registrare e assistere nel rilevamento di eventuali violazioni della procedura di rimozione del sistema di protezione. Una violazione della procedura di rimozione sarà definita come verificatasi se i partecipanti eseguono una manovra di rimozione fuori sequenza, toccano un pezzo di equipaggiamento protettivo fuori 4 della sequenza o toccano qualsiasi parte del loro corpo diversa da un pezzo di equipaggiamento protettivo prima dell'esecuzione finale disinfezione delle mani. I partecipanti saranno valutati con la lampada UV a intervalli specifici durante la procedura di rimozione al fine di rilevare eventuali contaminazioni visibili. I partecipanti al DPI saranno valutati con la lampada UV dopo la rimozione dello strato protettivo esterno del DPI (guanti sterili montati esterni, camice chirurgico resistente ai fluidi e visiera).

La valutazione finale avverrà dopo la rimozione dello strato protettivo interno del DPI (maschera N95, occhiali, copricapo imbottito, guanti sterili interni aderenti). I partecipanti al PAPR saranno valutati utilizzando la lampada UV dopo la rimozione dello strato protettivo PAPR esterno (cappuccio PAPR e unità di alimentazione, camice chirurgico esterno resistente ai fluidi, copriscarpe esterni, guanti sterili esterni). Saranno quindi valutati dopo la rimozione dello strato protettivo PAPR intermedio (tuta, guanti aderenti sterili medi, copriscarpe).

La valutazione finale avverrà dopo la rimozione dello strato protettivo PAPR interno (maschera N95, occhiali protettivi, copertura per capelli bouffant, guanti aderenti sterili interni). Un valutatore ignaro del sistema di protezione dei partecipanti eseguirà la valutazione finale.

Tutte le aree dello strato di abbigliamento di base dei partecipanti e qualsiasi pelle e capelli esposti saranno ispezionati dopo la rimozione dello strato protettivo finale. Ciò includerà il volto dei partecipanti. Verranno contati gli episodi di contaminazione e calcolata l'area di contaminazione in cm2.