Contaminação durante a remoção de dois sistemas de proteção individual diferentes

Antecedentes: Doenças altamente transmissíveis e virulentas, como a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e a "influenza aviária", a ameaça contínua de outras doenças infecciosas emergentes e a perspectiva de bioterrorismo tornaram-se parte da nova realidade dos profissionais de saúde ( 1). A experiência recente com a SARS demonstrou que os profissionais de saúde da linha de frente que realizam ou auxiliam nos procedimentos de geração de aerossóis correm um risco particularmente maior de infecção.

Atualmente, não existem dados que abordem a questão da autocontaminação durante a remoção dos sistemas de proteção individual usados ​​em um ambiente de assistência à saúde. Os últimos procedimentos de colocação e remoção sugeridos não foram validados com relação à questão da autocontaminação devido a deficiências nas precauções de contato.

A falha de um sistema de proteção individual ou dos procedimentos de colocação e remoção de um sistema de proteção individual pode estar associada a consequências significativas em termos de morbidade e mortalidade dos profissionais de saúde da linha de frente. É imperativo que a taxa de autocontaminação desses dois sistemas de proteção individual seja avaliada.

O objetivo deste estudo é determinar se existe uma diferença entre a taxa de autocontaminação devido a deficiências nas precauções de contato para indivíduos que usam equipamento de proteção individual (EPI) ou respirador purificador de ar motorizado (PAPR).

Este será um estudo prospectivo, randomizado, controlado e cruzado.

A aprovação do Comitê de Ética Institucional será obtida para este estudo. Cinquenta participantes serão necessários para o estudo. Os participantes serão recrutados no Departamento de Anestesiologia e na equipe residente, outros grupos de médicos que requerem treinamento em PAPR e o Departamento de Terapia Respiratória. O recrutamento ocorrerá em conjunto com o treinamento anual no uso do PAPR. Os indivíduos serão informados sobre o propósito e procedimento do estudo e o consentimento por escrito será obtido. Os indivíduos serão excluídos se se recusarem a fornecer consentimento por escrito para participar do estudo.

Os participantes usarão roupas cirúrgicas como sua camada de roupa básica.

Eles serão randomizados para usar o PAPR ou PPE. Eles então repetirão o processo usando o outro sistema de proteção individual imediatamente após a conclusão do protocolo do estudo usando o primeiro sistema de proteção individual.

O EPI consistirá em um respirador N95, óculos de proteção, protetor facial, cobertura de cabelo bufante, avental cirúrgico resistente a fluidos e luvas estéreis ajustadas. Embora o CDC tenha omitido a cobertura da cabeça como parte de seu EPI, as diretrizes do MOHLTC estipulam que uma cobertura da cabeça deve ser usada ao realizar procedimentos de alto risco em pacientes que requerem precauções respiratórias e de contato aprimoradas. Uma cobertura de cabeça (cobertura de cabelo bufante) fará, portanto, parte do EPI utilizado neste estudo. As recomendações do CDC afirmam que óculos de proteção podem ser usados ​​para proteção dos olhos. Um escudo facial pode ser usado além dos óculos, mas isso é opcional. As diretrizes do MOHLTC afirmam que óculos de proteção e proteção facial devem ser usados ​​durante procedimentos de alto risco em pacientes que requerem precauções respiratórias e de contato aprimoradas. Óculos de proteção e viseira farão, portanto, parte do EPI para este estudo. Portanto, as instruções de colocação e remoção do EPI que serão utilizadas para este estudo serão diferentes em sequência daquelas publicadas pelo CDC. Os procedimentos de colocação e remoção que serão usados ​​para este estudo seguem mais de perto a sequência recomendada pelo MOHLTC e são de fato uma versão aprimorada dessas diretrizes.

O PAPR consistirá em um macacão e protetores de sapato, capuz PAPR e unidade de energia, respirador N95, óculos de proteção, protetor facial, cobertura de cabelo bufante, bata cirúrgica resistente a fluidos e luvas estéreis ajustadas. O MOHLTC estipulou o uso de treinadores de colocação/remoção para o PAPR. Nem o CDC, o MOHLTC, nem nossa instituição estipularam o uso de treinadores de colocação/remoção para o EPI. A intenção deste estudo é examinar os sistemas de proteção. Os procedimentos de colocação e remoção que fazem parte dos sistemas de proteção podem contribuir ou minimizar os índices de autocontaminação e devem ser avaliados nas condições reais de uso. Para melhor simular as condições reais a que os profissionais de saúde serão submetidos e para melhor avaliar os procedimentos e práticas de colocação e remoção, também decidimos não empregar um treinador de colocação/remoção para o EPI. Consequentemente, durante a colocação e remoção do EPI, os participantes receberão instruções escritas padronizadas descrevendo o procedimento de colocação e remoção, mas não serão treinados.

Os participantes receberão instruções escritas padronizadas e serão treinados por um terapeuta respiratório durante a colocação e remoção do PAPR. As instruções escritas padronizadas para colocar e remover o EPI e o PAPR estão anexadas nos Apêndices A e B.

Todos os participantes serão cronometrados e filmados durante o procedimento de colocação do sistema de proteção. A contagem do tempo começará quando os participantes forem instruídos a começar a ler 3 suas instruções escritas de colocação de EPI ou quando o preparador disser "começar" para o PAPR. A cronometragem terminará quando os participantes terminarem de vestir o item final do sistema de proteção que está sendo testado. A filmagem ocorrerá para registrar e auxiliar na detecção de qualquer violação do procedimento de colocação do sistema de proteção. Uma violação do procedimento de colocação será definida como tendo ocorrido se os participantes realizarem uma manobra de colocação fora de sequência ou tocarem uma peça de equipamento de proteção fora de sequência. Os participantes serão "contaminados" usando uma solução de fluoresceína (1ml de solução a 25% diluída em 100cc de água estéril) de forma padronizada. Um atomizador Devilbiss (Modelo DV-15-RD, Sunrise Medical Products, Carlsbad, Califórnia, EUA) será usado para aplicar 5ml de solução de fluoresceína na face frontal e no tronco. Escolhemos esses locais de contaminação para simular áreas que provavelmente seriam contaminadas pelas grandes gotículas respiratórias aerossolizadas por um paciente que está tossindo ou reagindo a tentativas de intubação ou qualquer outro procedimento respiratório de alto risco.

O bico atomizador será mantido a uma distância de 30cm do protetor facial dos participantes e será aplicado na altura dos ombros. O jato de spray será direcionado para o nariz dos participantes e, em seguida, direcionado inferiormente em direção ao umbigo em um movimento de varredura para cima e para baixo, mantendo o atomizador orientado no plano sagital médio dos participantes. A aplicação ocorrerá até que o reservatório do atomizador esteja vazio. Durante esta aplicação os olhos dos participantes estarão fechados. Pasta de Detecção "Invisível" (Sirchie, 100 Hunter Place, Youngsville, NC) será aplicada nos aspectos palmares das mãos dos participantes e antebraço anterior e posterior ao cotovelo. Embora a pasta seja rotulada como "pasta de detecção invisível", ela se torna visível quando vista sob luz ultravioleta (UV). Serão usados ​​15ml de pasta. Optamos por usar pasta de detecção nos antebraços e luvas dos participantes do estudo, pois essas são as áreas com maior probabilidade de entrar em contato com qualquer paciente que exija precauções respiratórias e de contato reforçadas. Os participantes serão filmados, fotografados com uma câmera digital e avaliados com uma lâmpada UV (Burton Medical Products Inc, 21100 Lassen Street, Chatsworth, CA. 91311 EUA) após a contaminação para garantir que a contaminação padronizada de sua proteção facial frontal, tronco, antebraço , e o aspecto palmar das mãos enluvadas foi alcançado.

Os participantes seguirão os procedimentos de remoção padronizados por escrito para o sistema de proteção que estão usando. Eles serão cronometrados e filmados durante o procedimento de remoção do sistema de proteção. O tempo começará quando os participantes forem instruídos a começar a ler suas instruções de remoção por escrito para o EPI ou quando o treinador disser "começar" para o PAPR. O tempo será pausado durante as avaliações com a lâmpada UV. A cronometragem terminará quando os participantes tiverem concluído a remoção do item final do sistema de proteção que está sendo testado. A filmagem ocorrerá para gravar e auxiliar na detecção de qualquer violação do procedimento de remoção do sistema de proteção. Uma violação do procedimento de remoção será definida como tendo ocorrido se os participantes realizarem uma manobra de remoção fora da sequência, tocarem um equipamento de proteção fora de 4 da sequência ou tocarem qualquer parte do corpo que não seja um equipamento de proteção antes da execução final desinfecção das mãos. Os participantes serão avaliados com a lâmpada UV em intervalos específicos durante o procedimento de remoção, a fim de detectar qualquer contaminação visível. Os participantes em EPI serão avaliados com a lâmpada UV após a remoção da camada protetora externa do EPI (luvas estéreis ajustadas externas, avental cirúrgico resistente a fluidos e protetor facial).

A avaliação final ocorrerá após a remoção da camada protetora interna do EPI (máscara N95, óculos de proteção, cobertura de cabelo bufante, luvas estéreis ajustadas internamente). Os participantes no PAPR serão avaliados usando a lâmpada UV após a remoção da camada protetora externa do PAPR (capuz PAPR e unidade de força, bata cirúrgica externa resistente a fluidos, coberturas externas para botas, luvas estéreis ajustadas externas). Eles serão então avaliados após a remoção da camada protetora PAPR intermediária (fato corporal, luvas esterilizadas intermediárias ajustadas, protetores de botas).

A avaliação final ocorrerá após a remoção da camada protetora PAPR interna (máscara N95, óculos de proteção, cobertura de cabelo bufante, luvas internas estéreis ajustadas). Um avaliador cego para o sistema de proteção dos participantes fará a avaliação final.

Todas as áreas da camada básica da roupa dos participantes e qualquer pele e cabelo expostos serão inspecionados após a remoção da camada protetora final. Isso incluirá o rosto dos participantes. Os episódios de contaminação serão contados e a área de contaminação será calculada em cm2.