Mest HLA-matchede allogene virusspesifikke cytotoksiske T-lymfocytter (CTL) (CHALLAH)

Pasienter kan screenes for studiestart når de har vedvarende sykdom til tross for standardbehandling som definert i inklusjonskriteriene. På det stadiet vil det bli gjort et søk av de tilgjengelige linjene. Linjer ble generert fra HSCT-givere som samtykket til bruk av CTL-er som ikke var nødvendig for mottakeren deres for forskning eller fra normale givere. Alle givere ble screenet og ansett for å være kvalifisert som transplantasjonsdonorer. Vi vil også produsere flere linjer med mål om å dekke vanlige HLA-typer og vil rådføre oss med NMDP for å finne ut hvilke HLA-typer som vil være ønskelige. Ytterligere donorer vil bli screenet av en transplantasjonsdonorsenterlege og må anses som kvalifisert før en linje kan produseres.

CTL-linjer: Vi vil bruke trivirusspesifikke CTL-linjer generert som beskrevet tidligere. Generering av trivirusspesifikke CTL-linjer krever generering av flere forskjellige komponenter fra PBMC. CTL-linjen vil bli avledet fra donor perifert blod T-celler, ved multiple stimuleringer med antigen-presenterende celler (APCs) som presenterer CMV, EBV og adenovirus antigener og ekspansjon med interleukin-2 (IL-2). APC-ene som brukes til å stimulere og utvide de CMV-spesifikke T-cellene vil være avledet fra pasientens mononukleære celler og B-lymfocytter.

For å initiere den trivirusspesifikke CTL-linjen, vil PBMC bli transdusert med en adenovirusvektor (Ad5f35-pp65) som uttrykker det immundominante antigenet til CMV, pp65. Monocyttfraksjonen av PBMC uttrykte og presenterte CMV-pp65 peptidepitoper til den CMV-spesifikke T-cellefraksjonen av PBMC, mens virionproteinene fra adenovirusvektoren ble behandlet og presentert for den adenovirusspesifikke T-cellefraksjonen.

For å utvide trivirusspesifikke T-celler brukte vi EBV-transformerte B-lymfoblastoidcellelinjer (EBV-LCLs) transdusert med Ad5f35-pp65. Denne transduksjonen lar EBV-LCL-ene presentere CMV-pp65- og adenovirusvirion-peptider til T-cellene så vel som endogent uttrykte EBV-antigener.

EBV-LCL-er er avledet fra PBMC-B-lymfocytter ved infeksjon med en laboratoriestamme av Epstein-Barr-virus (EBV) av klinisk kvalitet. Omtrent 5 x 10^6 PBMC, eller 5 til 10 ml blod er nødvendig for å generere EBV-LCL

Ved slutten av CTL-kulturperioden ble frekvensen av T-celler spesifikke for hvert virus bestemt ved bruk av tetramerreagenser hvis tilgjengelig. For å teste den funksjonelle antigenspesifisiteten til CTL vil vi bruke overlappende peptidbiblioteker for pp65 og adenovirus hekson og autologe og allogene LCLer i Elispot-analyser, og vi vil utføre cytotoksisitetsanalyser ved å bruke umodifiserte PHA-blaster og LCL-er utransdusert eller transdusert med Adhexon og CMVppOR65 transdusert med Ad5f35-null og Ad5f35-pp65. Noen linjer vil ha alikvoter sendt for videre karakterisering til NIH hvor Drs Melenhorst og Barrett utvikler analyser for å forutsi alloreaktivitet der de undersøker virusantigenspesifikke T-celler ved å bruke et omfattende panel av aktiverte T-celler som antigenpresenterende celler (T-APC). Disse linjene vil være merket med kun komponentnummer og vil ikke ha emneidentifikatorer.

CTL-linjene vil også bli kontrollert for identitet, fenotype og sterilitet, og kryokonservert før administrering i henhold til SOP. Frigivelseskriterier for administrering av CTL til pasienter inkluderer levedyktighet >70 %, negativ kultur for bakterier og sopp i minst 7 dager, endotoksintesting mindre enn eller lik 5EU/ml, negativt resultat for Mycoplasma, <2 % CD19 positive B-celler, <2 % CD14-positive monocytter (eller <2 % CD83-positive celler hvis dendrittiske celler ble brukt som stimulatorer) og HLA-identitet.

Ingen matchet CTL-linje tilgjengelig: Hvis ingen matchet linje er tilgjengelig, vil pasienten bli registrert slik at gjennomførbarheten av tilnærmingen kan vurderes og det endelige resultatet vil også bli samlet inn.

CTL-linje tilgjengelig, men pasientstatusendringer: Pasientens kliniske forløp som endres mellom screening og infusjon vil ikke få CTL og vil bli fulgt for eventuelt utfall.

Overlevelsesdata vil bli samlet inn ved å be transplantasjonssenteret sende inn rutineskjemaet for essensielle transplantasjoner som sendes til stamcelletransplantasjonsresultatdatabasen etter 100 dager og 1 år og inkluderer data om overlevelsesstatus og andre utfallsmål.

Kriterier for valg av CTL-linje: Generelt vil linjematchingen ved det høyeste antallet HLA-loci bli valgt. Matching på allelnivå vil bli foretrukket, men antigennivå vil bli akseptert eller HLA-A og HLA-B. Imidlertid vil det også bli tatt hensyn til typen infeksjon og aktiviteten til linjen mot det viruset. For eksempel for en pasient med adenovirusinfeksjon vil en linje som matcher ved 2 loci, men som har gjenkjennelse av adenovirus mediert gjennom disse antigenene, være å foretrekke fremfor en linje matchet ved 3 loci, men uten demonstrert aktivitet mot adenovirus. Protokolllederen vil diskutere hvert tilfelle med hovedetterforskerne ved hvert senter for å bestemme den optimale CTL-linjen for hver pasient. Hvis mer enn én linje samsvarer og det ikke er nok celler til å dekke ytterligere infusjoner, vil en andre CTL-linje bli reservert i tilfelle ytterligere infusjoner er berettiget. Pasienter med delvis respons er kvalifisert til å motta en tilleggsdose.

Premedisinering: Pasienter vil bli premedisinert med Benadryl 1 mg/kg (maks 50 mg) IV og Tylenol 10 mg/kg (maks 650 mg) PO.

Pasienter vil bli overvåket i henhold til institusjonelle standarder for administrering av blodprodukter, og som et minimum vil bli overvåket i henhold til nedenfor: • Pasienter bør forbli på klinikken i minst én time • Pasienter bør forbli på kontinuerlig pulsoksymetri i minst 30 minutter. Vitale tegn bør overvåkes ved slutten av infusjonen og deretter etter 30 og 60 minutter

Støttende behandling: Pasienter vil motta støttende behandling for akutt eller kronisk toksisitet, inkludert blodkomponenter eller antibiotika, og annen intervensjon etter behov.

Hvis en pasient har en delvis respons, er de kvalifisert til å motta opptil 4 ekstra doser med minimum 2 ukers intervaller, og hvis de oppfyller kvalifikasjonskriteriene for påfølgende linjer. Disse dosene ville komme fra den originale infunderte linjen hvis tilstrekkelige hetteglass var tilgjengelig, men kan komme fra en annen linje hvis det ikke er nok celler i den opprinnelige linjen.

Oppfølgingsvurderinger: Tidspunktet for oppfølgingsbesøk er basert på datoen for CTL-infusjon. Hvis en pasient har flere CTL-doser, tilbakestilles tidsplanen igjen i begynnelsen, så oppfølgingen gjelder den siste CTL-dosen.

Oppfølging vil skje etter 7 dager, 14 dager, 21 dager, 28 dager, 42 dager, 90 dager, 180 dager og 365 dager (+/- 2 dager frem til uke 8, og +/- 14 dager for dager 90, 120, og +/- 28 dager i 6 og 12 måneder, etter påmelding..)

Følgende vurderinger anses som standardomsorg med mindre de er identifisert nedenfor med " * ":

Pre-infusjon: 1. Anamnese og fysisk undersøkelse inkludert høyde og vekt 2. Viral belastning for EBV, adenovirus, CMV 3. Biopsisykdomssted, hvis det er aktuelt 4. Bildeundersøkelser, hvis det er aktuelt 5. Fullfør akutt GVHD stadieinndeling og graderingsinformasjon inkludert vurderinger av utslett, diaré, kvalme/oppkast, vekt- og leverfunksjonsprøver 6. CBC med differensial, blodplateantall 7. Leverfunksjonsprøver (bilirubin, alkalisk fosfatase, AST, ALT) pluss kreatinin 8. Takrolimus/ciklosporin nivå 9. * Prøver for laboratoriestudier

Post-infusjon: 1. Viral belastning for CMV, EBV, adenovirus ukentlig etter 1, 2, 3, 4 og 6 uker og 3, 6 og 12 måneder. 2. Fullfør akutt GVHD stadie- og graderingsinformasjon inkludert vurderinger av utslett, diaré, kvalme/oppkast, vekt og leverfunksjonsprøver ukentlig frem til dag 45 3. Kronisk GVHD-evaluering (hvis tilstede) 3, 6, 9 og 12 måneder 4. CBC med differensial- og blodplatetall ved 1, 2, 3, 4 og 6 uker. 5. Infusjonsrelaterte toksisiteter innen 24 timer og toksisitetsevaluering ukentlig frem til dag 30 og akutt GVHD til dag 45 6. Steroiddose ukentlig frem til dag 42, og 3, 6 og 9 måneder 7. * Prøver for laboratoriestudier på dag 0, 14, 28 og 90 8. Infeksjoner til og med dag 42 og ved 3, 6 og 12 måneder

Hjelpelaboratoriestudier vil omfatte: 1) Vurdering av virusspesifikk immunitet basert på CTL-nivåer målt med ELISPOT-analyser eller tetramer-analyser. 2) Persistens av infunderte T-celler basert på PCR for ikke-delt antigen

Rapportering av pasientdødsfall: Informasjon om mottakers dødsfall må legges inn i det nettbaserte dataregistreringssystemet innen 24 timer etter kunnskap om en pasients død. Hvis dødsårsaken er ukjent på det tidspunktet, trenger den ikke å registreres på det tidspunktet. Men når dødsårsaken er fastslått, må skjemaet oppdateres.

Donorvurdering: - Fullstendig historie og fysisk undersøkelse - CBC, blodplater, differensial - Totalt protein, albumin, total bilirubin, alkalisk fosfatase, ALT, AST, - HIV-1 antistoff, HIV-2 antistoff, HIV NAT, HTLV-1/2 antistoffer, HBsantigen, HBc antistoff, HCV NAT, CMV antistoff, RPR, West Nile virus NAT og Chagas testing - ABO og Rh typing - Når evalueringen er fullført, vil transplantasjonslegen notere i mottakerens og donors journal at testene har blitt evaluert, og giveren er akseptabel.