Meest nauwkeurig HLA-gematchte allogene virusspecifieke cytotoxische T-lymfocyten (CTL) (CHALLAH)

Patiënten kunnen worden gescreend voor deelname aan de studie als ze een aanhoudende ziekte hebben ondanks standaardtherapie zoals gedefinieerd in de inclusiecriteria. In dat stadium zal er gezocht worden naar de beschikbare lijnen. Lijnen werden gegenereerd van HSCT-donoren die instemden met het gebruik van CTL's die niet nodig waren voor hun ontvanger voor onderzoek of van normale donoren. Alle donoren werden gescreend en kwamen in aanmerking als transplantatiedonor. We zullen ook aanvullende lijnen produceren met als doel algemene HLA-typen te dekken en zullen met de NMDP overleggen om te bepalen welke HLA-typen wenselijk zijn. Extra donoren worden gescreend door een arts van het transplantatiedonorcentrum en moeten in aanmerking komen voordat een lijn kan worden vervaardigd.

CTL-lijnen: we zullen trivirus-specifieke CTL-lijnen gebruiken die zijn gegenereerd zoals eerder beschreven. Het genereren van trivirus-specifieke CTL-lijnen vereist het genereren van verschillende componenten van PBMC. De CTL-lijn zal worden afgeleid van donorperifere bloed-T-cellen, door meerdere stimulaties met antigeenpresenterende cellen (APC's) die CMV-, EBV- en adenovirusantigenen presenteren en expansie met interleukine-2 (IL-2). De APC's die worden gebruikt om de CMV-specifieke T-cellen te stimuleren en uit te breiden, zullen worden afgeleid van mononucleaire cellen van patiënten en B-lymfocyten.

Om de trivirus-specifieke CTL-lijn te initiëren, zal PBMC worden getransduceerd met een adenovirusvector (Ad5f35-pp65) die het immunodominante antigeen van CMV, pp65, tot expressie brengt. De monocytfractie van PBMC bracht CMV-pp65-peptide-epitopen tot expressie en presenteerde deze aan de CMV-specifieke T-celfractie van de PBMC, terwijl de virioneiwitten van de adenovirusvector werden verwerkt en gepresenteerd aan de adenovirus-specifieke T-celfractie.

Om trivirus-specifieke T-cellen uit te breiden, gebruikten we EBV-getransformeerde B-lymfoblastoïde cellijnen (EBV-LCL's) getransduceerd met Ad5f35-pp65. Door deze transductie kunnen de EBV-LCL's CMV-pp65 en adenovirusvirionpeptiden aan de T-cellen presenteren, evenals endogeen tot expressie gebrachte EBV-antigenen.

EBV-LCL's zijn afgeleid van PBMC-B-lymfocyten door infectie met een laboratoriumstam van klinische kwaliteit van het Epstein-Barr-virus (EBV). Er is ongeveer 5 x 10^6 PBMC of 5 tot 10 ml bloed nodig om de EBV-LCL te genereren

Aan het einde van de CTL-kweekperiode werd de frequentie van T-cellen specifiek voor elk virus bepaald met behulp van tetrameerreagentia, indien beschikbaar. Om de functionele antigeenspecificiteit van de CTL te testen, zullen we overlappende peptidebibliotheken gebruiken voor pp65 en adenovirus hexon en autologe en allogene LCL's in Elispot-assays en zullen we cytotoxiciteitstesten uitvoeren met behulp van ongewijzigde PHA-blasten en LCL's die niet zijn getransduceerd of getransduceerd met Adhexon en CMVpp65 pepmix OR LCL getransduceerd met Ad5f35-null en Ad5f35-pp65. Van sommige lijnen worden aliquots voor verdere karakterisering naar de NIH gestuurd, waar drs. Melenhorst en Barrett assays ontwikkelen om alloreactiviteit te voorspellen, waarbij ze virusantigeenspecifieke T-cellen onderzoeken met behulp van een uitgebreid panel van geactiveerde T-cellen als antigeenpresenterende cellen (T-APC). Deze regels worden alleen gelabeld met het componentnummer en hebben geen onderwerp-ID's.

De CTL-lijnen zullen ook worden gecontroleerd op identiteit, fenotype en steriliteit, en gecryopreserveerd voorafgaand aan toediening volgens SOP. Vrijgavecriteria voor het toedienen van de CTL aan patiënten zijn levensvatbaarheid >70%, negatieve kweek voor bacteriën en schimmels gedurende ten minste 7 dagen, endotoxinetesten kleiner dan of gelijk aan 5EU/ml, negatief resultaat voor Mycoplasma, <2% CD19 positieve B-cellen, <2% CD14-positieve monocyten (of <2% CD83-positieve cellen als dendritische cellen als stimulatoren werden gebruikt) en HLA-identiteit.

Geen gematchte CTL-lijn beschikbaar: Als er geen gematchte lijn beschikbaar is, wordt de patiënt geregistreerd zodat de haalbaarheid van de aanpak kan worden beoordeeld en ook de uiteindelijke uitkomst wordt verzameld.

CTL-lijn beschikbaar, maar patiëntstatus verandert: Het klinisch verloop van de patiënt dat verandert tussen screening en infusie krijgt geen CTL en wordt gevolgd voor het uiteindelijke resultaat.

Overlevingsgegevens worden verzameld door het transplantatiecentrum te vragen om het routinematige Transplant Essential Data-formulier in te dienen dat na 100 dagen en 1 jaar naar de Stamceltransplantatie Outcomes Database wordt gestuurd en dat gegevens bevat over de overlevingsstatus en andere uitkomstmaten.

Criteria voor selectie van CTL-lijn: In het algemeen zal de lijn die overeenkomt met het hoogste aantal HLA-loci worden geselecteerd. Matching op allelniveau heeft de voorkeur, maar antigeenniveau wordt geaccepteerd of HLA-A en HLA-B. Er zal echter ook aandacht worden besteed aan het type infectie en de activiteit van de lijn tegen dat virus. Voor een patiënt met adenovirusinfectie zou bijvoorbeeld een lijn die overeenkomt op 2 loci maar die herkenning van adenovirus heeft gemedieerd door die antigenen de voorkeur hebben boven een lijn die overeenkomt op 3 loci maar zonder aangetoonde activiteit tegen adenovirus. De protocolvoorzitter bespreekt elk geval met de hoofdonderzoekers van elk centrum om de optimale CTL-lijn voor elke patiënt te bepalen. Als meer dan één lijn overeenkomt en er onvoldoende cellen zijn om extra infusies te dekken, wordt een tweede CTL-lijn gereserveerd in het geval dat extra infusies gerechtvaardigd zijn. Patiënten met een gedeeltelijke respons komen in aanmerking voor een extra dosis.

Premedicatie: Patiënten krijgen premedicatie met Benadryl 1 mg/kg (max 50 mg) IV en Tylenol 10 mg/kg (max 650 mg) oraal.

Patiënten worden gemonitord volgens de institutionele normen voor toediening van bloedproducten en worden minimaal gemonitord volgens onderstaande: • Patiënten moeten minimaal een uur in de kliniek blijven • Patiënten moeten gedurende minimaal 30 minuten continue pulsoximetrie ondergaan • De vitale functies moeten worden gecontroleerd aan het einde van de infusie en vervolgens na 30 en 60 minuten

Ondersteunende zorg: Patiënten krijgen ondersteunende zorg voor acute of chronische toxiciteit, inclusief bloedbestanddelen of antibiotica, en andere interventies indien van toepassing.

Als een patiënt een gedeeltelijke respons heeft, komen ze in aanmerking voor maximaal 4 extra doses met een interval van minimaal 2 weken en als ze voldoen aan de geschiktheidscriteria voor volgende lijnen. Deze doses zouden afkomstig zijn van de oorspronkelijke infuuslijn als er voldoende injectieflacons beschikbaar waren, maar kunnen afkomstig zijn van een andere lijn als er onvoldoende cellen in de oorspronkelijke lijn zitten.

Follow-upbeoordelingen: De timing van follow-upbezoeken is gebaseerd op de datum van CTL-infusie. Als een patiënt meerdere CTL-doses heeft, wordt het schema aan het begin opnieuw ingesteld, zodat de follow-up betrekking heeft op de laatste CTL-dosis.

Follow-up vindt plaats na 7 dagen, 14 dagen, 21 dagen, 28 dagen, 42 dagen, 90 dagen, 180 dagen en 365 dagen (+/- 2 dagen tot week 8, en +/- 14 dagen voor dagen 90, 120, en +/- 28 dagen voor 6 en 12 maanden, na inschrijving...)

De volgende beoordelingen worden beschouwd als zorgstandaard, tenzij hieronder aangegeven met " * ":

Pre-infusie: 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek inclusief lengte en gewicht 2. Virale ladingen voor EBV, adenovirus, CMV 3. Plaats biopsie van de ziekte, indien van toepassing 4. Beeldvormende onderzoeken, indien van toepassing 5. Volledige stadiëring en beoordeling van acute GVHD, inclusief beoordelingen van huiduitslag, diarree, misselijkheid/braken, gewicht en leverfunctietesten 6. CBC met differentiaal, aantal bloedplaatjes 7. Leverfunctietesten (bilirubine, alkalische fosfatase, AST, ALT) plus creatinine 8. Tacrolimus/cyclosporine-niveau 9. * Monsters voor laboratorium studies

Post-infusie: 1. Virale ladingen voor CMV, EBV, adenovirus wekelijks na 1, 2, 3, 4 en 6 weken en 3, 6 en 12 maanden. 2. Volledige informatie over acute GVHD-stadiëring en -gradatie, inclusief beoordelingen van huiduitslag, diarree, misselijkheid/braken, gewicht en leverfunctietesten wekelijks tot dag 45 3. Chronische GVHD-evaluatie (indien aanwezig) 3, 6, 9 en 12 maanden 4. CBC met differentieel en aantal bloedplaatjes na 1, 2, 3, 4 en 6 weken. 5. Infusiegerelateerde toxiciteiten binnen 24 uur en toxiciteitsevaluatie wekelijks tot dag 30 en acute GVHD tot dag 45 6. Steroïdedosis wekelijks tot dag 42 en 3, 6 en 9 maanden 7. * Monsters voor laboratoriumonderzoek op dag 0, 14, 28 en 90 8. Infecties tot en met dag 42 en na 3, 6 en 12 maanden

Aanvullende laboratoriumonderzoeken omvatten: 1) Beoordeling van virusspecifieke immuniteit op basis van CTL-niveaus zoals gemeten met ELISPOT-assays of tetrameer-assays. 2) Persistentie van geïnfundeerde T-cellen op basis van PCR voor niet-gedeeld antigeen

Overlijden van een patiënt melden: De informatie over het overlijden van de ontvanger moet binnen 24 uur na kennisname van het overlijden van een patiënt in het webgebaseerde gegevensinvoersysteem worden ingevoerd. Als de doodsoorzaak op dat moment nog niet bekend is, hoeft dat op dat moment niet te worden geregistreerd. Zodra de doodsoorzaak is vastgesteld, moet het formulier echter worden bijgewerkt.

Donorevaluatie: - Volledige anamnese en lichamelijk onderzoek - CBC, bloedplaatjes, differentieel - Totaal eiwit, albumine, totaal bilirubine, alkalische fosfatase, ALT, AST, - HIV-1 antilichaam, HIV-2 antilichaam, HIV NAT, HTLV-1/2 antilichamen, HBsantigen, HBc-antilichaam, HCV NAT, CMV-antilichaam, RPR, West-Nijlvirus NAT en Chagas-testen - ABO- en Rh-typering - Wanneer de evaluatie is voltooid, zal de transplantatiearts in de medische dossiers van de ontvanger en de donor noteren dat de tests zijn geëvalueerd en de donor is acceptabel.