Linfócitos T citotóxicos (CTL) específicos de vírus alogênicos mais compatíveis com HLA (CHALLAH)

Os pacientes podem ser selecionados para entrada no estudo quando apresentam doença persistente, apesar da terapia padrão, conforme definido nos critérios de inclusão. Nessa fase será feita uma pesquisa das linhas disponíveis. As linhas foram geradas a partir de doadores HSCT que consentiram com o uso de CTLs não necessários para seu receptor para pesquisa ou de doadores normais. Todos os doadores foram selecionados e considerados elegíveis como doadores de transplante. Também fabricaremos linhas adicionais com o objetivo de cobrir tipos comuns de HLA e consultaremos o NMDP para determinar quais tipos de HLA seriam desejáveis. Doadores adicionais serão avaliados por um médico do centro de doadores de transplante e devem ser considerados elegíveis antes que uma linha possa ser fabricada.

Linhas CTL: Usaremos linhas CTL específicas de trivírus geradas conforme descrito anteriormente. A geração de linhas CTL específicas de trivírus requer a geração de vários componentes diferentes de PBMC. A linhagem CTL será derivada de células T do sangue periférico do doador, por estímulos múltiplos com células apresentadoras de antígenos (APCs) apresentando antígenos de CMV, EBV e adenovírus e expansão com interleucina-2 (IL-2). As APCs usadas para estimular e expandir as células T específicas do CMV serão derivadas de células mononucleares e linfócitos B do paciente.

Para iniciar a linha CTL específica de trivírus, PBMC será transduzido com um vetor de adenovírus (Ad5f35-pp65) expressando o antígeno imunodominante de CMV, pp65. A fração de monócitos de PBMC expressou e apresentou epítopos peptídicos CMV-pp65 para a fração de células T específicas de CMV das PBMC, enquanto as proteínas virion do vetor de adenovírus foram processadas e apresentadas à fração de células T específicas de adenovírus.

Para expandir células T específicas de trivírus, usamos linhagens de células linfoblastóides B transformadas por EBV (EBV-LCLs) transduzidas com Ad5f35-pp65. Essa transdução permite que os EBV-LCLs apresentem CMV-pp65 e peptídeos de vírions de adenovírus às células T, bem como antígenos de EBV expressos endogenamente.

EBV-LCLs são derivados de linfócitos PBMC-B por infecção com uma cepa de laboratório de grau clínico do vírus Epstein-Barr (EBV). Cerca de 5 x 10^6 PBMC, ou 5 a 10 mL de sangue são necessários para gerar o EBV-LCL

No final do período de cultura CTL, a frequência de células T específicas para cada vírus foi determinada utilizando reagentes tetrâmeros, se disponíveis. Para testar a especificidade funcional do antígeno do CTL, usaremos bibliotecas de peptídeos sobrepostas para pp65 e adenovírus hexon e LCLs autólogos e alogênicos em ensaios Elispot e realizaremos ensaios de citotoxicidade usando blastos de PHA não modificados e LCLs não transduzidos ou transduzidos com Adhexon e CMVpp65 pepmix OU LCL transduzido com Ad5f35-nulo e Ad5f35-pp65. Algumas linhas terão alíquotas enviadas para posterior caracterização ao NIH, onde os Drs. Melenhorst e Barrett estão desenvolvendo ensaios para prever alorreatividade, onde examinam células T específicas do antígeno do vírus usando um extenso painel de células T ativadas como células apresentadoras de antígeno (T-APC). Essas linhas serão rotuladas apenas com o número do componente e não terão identificadores de assunto.

As linhagens CTL também serão verificadas quanto à identidade, fenótipo e esterilidade, e criopreservadas antes da administração de acordo com o SOP. Os critérios de liberação para administração do CTL a pacientes incluem viabilidade > 70%, cultura negativa para bactérias e fungos por pelo menos 7 dias, teste de endotoxina menor ou igual a 5EU/ml, resultado negativo para Mycoplasma, <2% de células B CD19 positivas, <2% de monócitos CD14 positivos (ou <2% de células CD83 positivas se células dendríticas forem usadas como estimuladores) e identidade HLA.

Nenhuma linha CTL compatível disponível: Se nenhuma linha compatível estiver disponível, o paciente será registrado para que a viabilidade da abordagem possa ser avaliada e o resultado final também seja coletado.

Linha CTL disponível, mas com alterações no status do paciente: o curso clínico dos pacientes que muda entre a triagem e a infusão não receberá o CTL e será acompanhado para um eventual resultado.

Os dados de sobrevivência serão coletados solicitando ao centro de transplante que envie o formulário de rotina Transplant Essential Data que é enviado ao banco de dados de resultados de transplante de células-tronco em 100 dias e 1 ano e inclui dados sobre o status de sobrevivência e outras medidas de resultado.

Critérios para Seleção da Linha CTL: Em geral, a linha correspondente ao maior número de loci HLA será selecionada. A correspondência no nível do alelo será preferida, mas o nível do antígeno será aceito ou HLA-A e HLA-B. No entanto, também será dada consideração ao tipo de infecção e atividade da linhagem contra esse vírus. Por exemplo, para um paciente com infecção por adenovírus, uma linha que corresponda em 2 loci, mas que tenha reconhecimento de adenovírus mediado por esses antígenos, seria preferível a uma linha compatível em 3 loci, mas sem atividade demonstrada contra o adenovírus. O presidente do protocolo discutirá cada caso com os investigadores principais em cada centro para determinar a linha CTL ideal para cada paciente. Se mais de uma linha corresponder e houver células insuficientes para cobrir infusões adicionais, uma segunda linha CTL será reservada caso sejam necessárias infusões adicionais. Os pacientes com uma resposta parcial são elegíveis para receber uma dose adicional.

Pré-medicação: Os pacientes serão pré-medicados com Benadryl 1 mg/kg (máx. 50 mg) IV e Tylenol 10 mg/kg (máx. 650 mg) PO.

Os pacientes serão monitorados de acordo com os padrões institucionais para administração de hemoderivados e, no mínimo, serão monitorados conforme abaixo: • Os pacientes devem permanecer na clínica por pelo menos uma hora • Os pacientes devem permanecer em oximetria de pulso contínua por pelo menos 30 minutos • Os sinais vitais devem ser monitorados no final da infusão e depois aos 30 e 60 minutos

Cuidados de suporte: Os pacientes receberão cuidados de suporte para toxicidade aguda ou crônica, incluindo hemocomponentes ou antibióticos, e outras intervenções conforme apropriado.

Se um paciente tiver uma resposta parcial, ele poderá receber até 4 doses adicionais em intervalos mínimos de 2 semanas e se atender aos critérios de elegibilidade para linhas subsequentes. Essas doses viriam da linha de infusão original se houvesse frascos suficientes disponíveis, mas podem vir de outra linha se houver células insuficientes na linha original.

Avaliações de acompanhamento: O tempo das visitas de acompanhamento é baseado na data da infusão de CTL. Se um paciente tiver várias doses de CTL, o cronograma é redefinido novamente no início, de modo que o acompanhamento esteja relacionado à última dose de CTL.

O acompanhamento ocorrerá em 7 dias, 14 dias, 21 dias, 28 dias, 42 dias, 90 dias, 180 dias e 365 dias (+/- 2 dias até a semana 8 e +/- 14 dias para os dias 90, 120 e +/- 28 dias para 6 e 12 meses, pós-inscrição..)

As seguintes avaliações são consideradas padrão de atendimento, a menos que sejam identificadas abaixo por "*":

Pré-infusão: 1. Histórico e exame físico, incluindo altura e peso 2. Cargas virais para EBV, adenovírus, CMV 3. Biópsia do local da doença, se apropriado 4. Estudos de imagem, se apropriado 5. Informações completas de classificação e estadiamento da GVHD aguda, incluindo avaliações de erupção cutânea, diarreia, náuseas/vômitos, peso e testes de função hepática 6. Hemograma com diferencial, contagem de plaquetas 7. Testes de função hepática (bilirrubina, fosfatase alcalina, AST, ALT) mais creatinina 8. Nível de tacrolimus/ciclosporina 9. * Amostras para estudos de laboratório

Pós-infusão: 1. Cargas virais para CMV, EBV, adenovírus semanalmente em 1, 2, 3, 4 e 6 semanas e 3, 6 e 12 meses. 2. Informações completas de classificação e estadiamento da GVHD aguda, incluindo avaliações de erupção cutânea, diarreia, náuseas/vômitos, peso e testes de função hepática semanalmente até o dia 45 3. Avaliação da GVHD crônica (se presente) 3, 6, 9 e 12 meses 4. Hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas em 1, 2, 3, 4 e 6 semanas. 5. Toxicidades relacionadas à infusão dentro de 24 horas e avaliação de toxicidade semanalmente até o dia 30 e DECH aguda até o dia 45 6. Dose de esteróide semanalmente até o dia 42 e 3, 6 e 9 meses 7. * Amostras para estudos laboratoriais nos dias 0, 14, 28 e 90 8. Infecções até o dia 42 e aos 3, 6 e 12 meses

Os estudos laboratoriais auxiliares incluirão: 1) Avaliação da imunidade específica do vírus com base nos níveis de CTL medidos por ensaios ELISPOT ou ensaios de tetrâmero. 2) Persistência de células T infundidas com base em PCR para antígeno não compartilhado

Notificação de Óbitos de Pacientes: As Informações de Óbitos do Destinatário devem ser inseridas no sistema de entrada de dados baseado na web dentro de 24 horas após o conhecimento da morte de um paciente. Se a causa da morte for desconhecida naquele momento, ela não precisa ser registrada naquele momento. No entanto, uma vez determinada a causa da morte, o formulário deve ser atualizado.

Avaliação do doador: - História completa e exame físico - CBC, plaquetas, diferencial - Proteína total, albumina, bilirrubina total, fosfatase alcalina, ALT, AST, - Anticorpo HIV-1, anticorpo HIV-2, HIV NAT, HTLV-1/2 anticorpos, antígeno HBs, anticorpo HBc, HCV NAT, anticorpo CMV, RPR, vírus do Nilo Ocidental NAT e teste de Chagas - tipagem ABO e Rh - Quando a avaliação estiver concluída, o médico de transplante anotará nos registros médicos do receptor e do doador que os testes foram avaliados e o doador é aceitável.