Linfocitos T citotóxicos (CTL) específicos del virus alogénicos más estrechamente compatibles con HLA (CHALLAH)

Los pacientes pueden ser evaluados para ingresar al estudio cuando tienen enfermedad persistente a pesar de la terapia estándar como se define en los criterios de inclusión. En esa etapa se realizará una búsqueda de las líneas disponibles. Las líneas se generaron a partir de donantes de HSCT que dieron su consentimiento para el uso de CTL no requeridos por su receptor para investigación o de donantes normales. Todos los donantes fueron evaluados y considerados elegibles como donantes de trasplante. También fabricaremos líneas adicionales con el objetivo de cubrir tipos comunes de HLA y consultaremos con el NMDP para determinar qué tipos de HLA serían deseables. Los donantes adicionales serán evaluados por un médico del centro de donación de trasplantes y deben considerarse elegibles antes de que se pueda fabricar una línea.

Líneas CTL: Usaremos líneas CTL específicas de trivirus generadas como se describió anteriormente. La generación de líneas CTL específicas de trivirus requiere la generación de varios componentes diferentes a partir de PBMC. La línea CTL se derivará de células T de sangre periférica de donante, mediante múltiples estimulaciones con células presentadoras de antígeno (APC) que presentan antígenos de CMV, EBV y adenovirus y expansión con interleucina-2 (IL-2). Las APC utilizadas para estimular y expandir las células T específicas de CMV se derivarán de células mononucleares y linfocitos B del paciente.

Para iniciar la línea CTL específica de trivirus, se transducirán PBMC con un vector de adenovirus (Ad5f35-pp65) que expresa el antígeno inmunodominante de CMV, pp65. La fracción de monocitos de PBMC expresó y presentó epítopos peptídicos de CMV-pp65 a la fracción de células T específicas de CMV de las PBMC, mientras que las proteínas de virión del vector de adenovirus se procesaron y presentaron a la fracción de células T específicas de adenovirus.

Para expandir las células T específicas de trivirus, utilizamos líneas de células linfoblastoides B transformadas por EBV (EBV-LCL) transducidas con Ad5f35-pp65. Esta transducción permite que las LCL de EBV presenten péptidos de virión de adenovirus y CMV-pp65 a las células T, así como antígenos de EBV expresados ​​endógenamente.

Los EBV-LCL se derivan de linfocitos PBMC-B por infección con una cepa de laboratorio de grado clínico del virus de Epstein-Barr (EBV). Se requieren alrededor de 5 x 10^6 PBMC, o de 5 a 10 ml de sangre para generar el EBV-LCL

Al final del período de cultivo de CTL, se determinó la frecuencia de células T específicas para cada virus usando reactivos tetrámeros si estaban disponibles. Para probar la especificidad del antígeno funcional del CTL, utilizaremos bibliotecas de péptidos superpuestas para pp65 y adenovirus hexon y LCL autólogas y alogénicas en ensayos Elispot y realizaremos ensayos de citotoxicidad utilizando blastos de PHA no modificados y LCL no transducidos o transducidos con Adhexon y CMVpp65 pepmix O LCL transducida con Ad5f35-null y Ad5f35-pp65. Se enviarán alícuotas de algunas líneas para una mayor caracterización a los NIH, donde los doctores Melenhorst y Barrett están desarrollando ensayos para predecir la alorreactividad en los que examinan las células T específicas del antígeno del virus utilizando un panel extenso de células T activadas como células presentadoras de antígeno (T-APC). Estas líneas se etiquetarán solo con el número de componente y no tendrán identificadores de asunto.

También se comprobará la identidad, el fenotipo y la esterilidad de las líneas CTL, y se crioconservarán antes de la administración de acuerdo con el SOP. Los criterios de liberación para administrar el CTL a los pacientes incluyen viabilidad >70 %, cultivo negativo para bacterias y hongos durante al menos 7 días, prueba de endotoxinas menor o igual a 5EU/ml, resultado negativo para Mycoplasma, <2 % de células B positivas para CD19, <2 % de monocitos positivos para CD14 (o <2 % de células positivas para CD83 si se usaron células dendríticas como estimuladores) e identidad HLA.

No hay ninguna línea de CTL coincidente disponible: si no hay una línea coincidente disponible, se registrará al paciente para que se pueda evaluar la viabilidad del enfoque y también se recopilará el resultado final.

Línea CTL disponible pero cambios en el estado del paciente: el curso clínico de los pacientes que cambia entre la detección y la infusión no recibirá el CTL y se seguirá para el resultado final.

Los datos de supervivencia se recopilarán solicitando al centro de trasplante que envíe el formulario de datos esenciales de trasplante de rutina que se envía a la base de datos de resultados de trasplantes de células madre a los 100 días y 1 año e incluye datos sobre el estado de supervivencia y otras medidas de resultado.

Criterios para la selección de la línea CTL: En general, se seleccionará la línea que coincida con el mayor número de loci HLA. Se preferirá la coincidencia a nivel de alelo, pero se aceptará el nivel de antígeno o HLA-A y HLA-B. Sin embargo, también se tendrá en cuenta el tipo de infección y la actividad de la línea contra ese virus. Por ejemplo, para un paciente con infección por adenovirus, una línea que coincide en 2 loci pero que reconoce el adenovirus mediado por esos antígenos sería preferible a una línea que coincide en 3 loci pero sin actividad demostrada contra el adenovirus. El presidente del protocolo discutirá cada caso con los investigadores principales de cada centro para determinar la línea CTL óptima para cada paciente. Si coincide más de una línea y no hay suficientes celdas para cubrir infusiones adicionales, se reservará una segunda línea de CTL en caso de que se justifiquen infusiones adicionales. Los pacientes con una respuesta parcial son elegibles para recibir una dosis adicional.

Premedicaciones: Los pacientes serán premedicados con Benadryl 1 mg/kg (máx. 50 mg) IV y Tylenol 10 mg/kg (máx. 650 mg) PO.

Los pacientes serán monitoreados de acuerdo con los estándares institucionales para la administración de productos sanguíneos y, como mínimo, serán monitoreados de acuerdo a lo siguiente: • Los pacientes deben permanecer en la clínica durante al menos una hora • Los pacientes deben permanecer en oximetría de pulso continua durante al menos 30 minutos • Los signos vitales deben controlarse al final de la infusión y luego a los 30 y 60 minutos.

Atención de apoyo: los pacientes recibirán atención de apoyo para la toxicidad aguda o crónica, incluidos componentes sanguíneos o antibióticos, y otras intervenciones según corresponda.

Si un paciente tiene una respuesta parcial, es elegible para recibir hasta 4 dosis adicionales en intervalos mínimos de 2 semanas y si cumple con los criterios de elegibilidad para líneas posteriores. Estas dosis provendrían de la línea de infusión original si hubiera suficientes viales disponibles, pero pueden provenir de otra línea si no hay suficientes células en la línea original.

Evaluaciones de seguimiento: el momento de las visitas de seguimiento se basa en la fecha de la infusión de CTL. Si un paciente tiene varias dosis de CTL, el programa se restablece nuevamente al principio, por lo que el seguimiento se relaciona con la última dosis de CTL.

El seguimiento se realizará a los 7 días, 14 días, 21 días, 28 días, 42 días, 90 días, 180 días y 365 días (+/- 2 días hasta la semana 8 y +/- 14 días para los días 90, 120, y +/- 28 días para 6 y 12 meses, post-inscripción..)

Las siguientes evaluaciones se consideran estándar de atención a menos que se identifiquen a continuación con " * ":

Antes de la infusión: 1. Historial y examen físico, incluidos la altura y el peso 2. Cargas virales para EBV, adenovirus, CMV 3. Biopsia del sitio de la enfermedad, si corresponde 4. Estudios de imágenes, si corresponde 5. Información completa sobre clasificación y estadificación de la GVHD aguda, incluidas las evaluaciones de erupción cutánea, diarrea, náuseas/vómitos, peso y pruebas de función hepática 6. CBC con fórmula diferencial, recuento de plaquetas 7. Pruebas de función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina, AST, ALT) más creatinina 8. Nivel de tacrolimus/ciclosporina 9. * Muestras para estudios de laboratorio

Post-Infusión: 1. Cargas virales para CMV, EBV, adenovirus semanalmente a las 1, 2, 3, 4 y 6 semanas ya los 3, 6 y 12 meses. 2. Complete la información de clasificación y estadificación de la EICH aguda, incluidas las evaluaciones de erupción, diarrea, náuseas/vómitos, peso y pruebas de función hepática semanalmente hasta el día 45 3. Evaluación de la EICH crónica (si está presente) 3, 6, 9 y 12 meses 4. CBC con diferencial y recuento de plaquetas a 1, 2, 3, 4 y 6 semanas. 5. Toxicidades relacionadas con la infusión dentro de las 24 horas y evaluación de toxicidad semanalmente hasta el día 30 y EICH aguda hasta el día 45 6. Dosis semanal de esteroides hasta el día 42 y 3, 6 y 9 meses 7. * Muestras para estudios de laboratorio en los días 0, 14 y 28 y 90 8. Infecciones hasta el día 42 y a los 3, 6 y 12 meses

Los estudios de laboratorio auxiliares incluirán: 1) Evaluación de la inmunidad específica del virus basada en los niveles de CTL medidos mediante ensayos ELISPOT o ensayos de tetrámero. 2) Persistencia de células T infundidas según PCR para antígeno no compartido

Informe de muertes de pacientes: la información de muerte del destinatario debe ingresarse en el sistema de ingreso de datos basado en la web dentro de las 24 horas posteriores al conocimiento de la muerte de un paciente. Si se desconoce la causa de la muerte en ese momento, no es necesario registrarla en ese momento. Sin embargo, una vez que se determina la causa de la muerte, se debe actualizar el formulario.

Evaluación del donante: - Historial completo y examen físico - CBC, plaquetas, diferencial - Proteína total, albúmina, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, ALT, AST, - Anticuerpo VIH-1, Anticuerpo VIH-2, NAT VIH, HTLV-1/2 anticuerpos, antígeno HB, anticuerpo HBc, HCV NAT, anticuerpo CMV, RPR, NAT del virus del Nilo Occidental y prueba de Chagas - Tipificación ABO y Rh - Cuando se completa la evaluación, el médico de trasplante anotará en los registros médicos del receptor y del donante que las pruebas han sido evaluados y el donante es aceptable.