Tradisjonell kinesisk medisin (TCM) for temporomandibulær dysfunksjon (TMD): A Whole Systems Multi-site Trial (TCM-TMD)

Studier av temporomandibulære lidelser (TMD) har vist at kronisk smerte i kjeveleddet (TMJ) og/eller tyggemusklene påvirker mer enn 10 % av voksne til enhver tid, og at en tredjedel av voksne vil oppleve TMD i løpet av livet (Von Korff et al. 1988). TMD inkluderer et bredt spekter av symptomer: ansiktssmerter, kjeveleddssmerter, hodepine, øreverk, svimmelhet, tyggemuskulaturhypertrofi, begrenset munnåpning, lukket eller åpen lås på TMJ, unormal okklusal slitasje, klikkende eller poppende lyder i kjeveleddet , og andre klager (NIH 1996). Selv om etiologien er dårlig forstått, tyder longitudinelle data på at TMD er en varig, tilbakevendende tilstand og et resistent problem for mange (Dworkin et al. 1992a; Dworkin et al. 1989; Moss 1982; Gale 1978), og det påvirker individer i alle. sosioøkonomiske og etniske grupper (Smith & Syrop 1994). I en studie av TMD-pasienter i Kaiser Permanente Northwest (KPNW) i 1990-1995 var gjennomsnittsalderen 40,5 år, og 80 % av pasientene var kvinner. TMD-personer brukte 1,6 ganger tjenestene til andre helseplanmedlemmer (White 2001).

Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) foreslått av Dworkin et al. (Dworkin & LeResche 1992b) bruker et toaksesystem for diagnostisering og klassifisering av TMD-pasienter. Akse I tildeler fysiske diagnoser av de vanligst forekommende tyggemuskel- og/eller TMJ-lidelsene (artralgi, leddgikt og leddgikt i TMJ). Akse II vurderer atferdsmessige, psykologiske og psykososiale faktorer; funksjonelle mandibular begrensninger; psykiske plager, inkludert depresjon; og Gradert Scale of Chronic Pain (GCP) (Von Korff et al. 1992). RDC/TMD-kriteriene for akse I og II har blitt brukt i en rekke kliniske forskningsstudier rundt om i verden (Ohrbach & Dworkin 1998; List et al. 1996; Rudy et al. 1995; Garofalo & Wesley 1998; Yap et al. 2002) . Et NIH-støttet internasjonalt konsortium av RDC/TMD kliniske forskere er etablert for å fremme multinasjonale studier av TMD ved å bruke RDC/TMD standardiserte metoder og kriterier (http://www.rdc-tmdinternational.org/). RDC/TMD har blitt foreslått som et modellsystem for diagnostisering og vurdering av alle kroniske smertetilstander (Garofolo & Wesley 1997; Dworkin, Sherman et al. 2002). RDC/TMD brukes i denne studien for det primære endepunktet.

Epidemiologiske studier av TMD har fokusert på å estimere prevalens og beskrive karakteristika for personer med og uten tilstanden (Carlsson & LeResche 1995). I mer enn 75 % av de gjennomgåtte studiene var TMD ikke tilstrekkelig definert. Epidemiologiske og kliniske studier av TMD bekrefter dens grunnleggende status som et kronisk smerteproblem (Bell 1986; Fricton et al. 1987; Dworkin et al. 1992a). Yap et al. (2003) fant at rundt 39 % av TMD-pasientene også er deprimerte, og 55 % viser forhøyede nivåer av somatisering. På samme måte har Lee et al. (1995) fant at TMD-pasienter ofte har øresmerter, nakkesmerter, skuldersmerter, hodepine og tidligere hode- eller nakketraumer.

Til tross for en rekke TMD kliniske studier, er det ikke funnet noen tilnærming for vedvarende og signifikant å redusere smerten og funksjonshemmingen ved denne tilstanden. Vår nylige fase II RCT (n=110 kvinner) viste at tradisjonell kinesisk medisin (TCM), inkludert akupunktur og urter, var sammenlignbar med eller bedre enn omfattende spesialbehandling for å redusere smerte, og bedre for å forbedre funksjonshemming. Forbedringene vedvarte imidlertid ikke når TCM-behandlingen var avsluttet. Vi antar at dette delvis kan ha vært på grunn av deres manglende utdanning i egenomsorgsledelse. Derfor, når smertene deres kom tilbake, visste de ikke om noe annet alternativ enn å returnere til sin TCM-utøver som ikke var tillatt i henhold til protokollen. Dette antyder at den riktige måten å inkorporere TCM i TMD-pleie bør inkludere en egenomsorgskomponent for alle deltakerne. Dette forslaget tester TCM versus egenomsorgsledelse (SC) på en realistisk måte som er forenlig med en integrerende, trinnvis omsorgsstrategi, en som begynner med minimal egenomsorgsintervensjon og øker intensiteten i forhold til pasientens behov. Ved flere vurderingspunkter vil deltakere som ikke allerede er på TCM, randomiseres til egenomsorg eller TCM avhengig av deres selvrapporterte TMD-smertenivåer. Denne studiedesignen er mer klinisk meningsfull enn en vanlig to-gruppe randomisering, som ikke tar hensyn til pasientutfall (se studieskjema nedenfor).

Vi foreslår en multi-site (Tucson og Portland) fase II-studie (n=150) som vil evaluere potensielle kortsiktige smerte- og funksjonshemmingsfordeler ved TCM og følge opp i 18 måneder for å sammenligne langsiktig TCM med egenomsorgsbehandling . Våre spesifikke hypoteser er: (1) blant pasienter som ikke klarer å forbedre egenomsorgen tilstrekkelig, vil de som er randomisert til TCM ha mindre smerte og funksjonshemming på kort sikt (8 uker) enn de som er randomisert til økt eller utvidet egenomsorg ( SC); (2) pasienter plassert på TCM på grunn av utilstrekkelig forbedring av SC vil vise langsiktige (12-18 måneder) utfall som ligner på de som fortsetter å ha nytte av SC. Vi vil utvide pasientpopulasjonen utover vår tidligere studie til å inkludere både menn og kvinner, så vel som personer som har mottatt tidligere TMD-behandling (ikke TCM) og fortsetter å oppleve TMD-smerter.

TCM-armen vil inkludere hele systemforskning, som forsøker å forstå alle komponentene i pleiesystemet i forhold til pasientopplevelsen. Spesifikke domener som vil bli vurdert i denne studien inkluderer pasient-utøver-interaksjon, pasientsentrerte utfall og prosessen med diagnose og behandling ettersom den skrider frem over tid og varierer fra utøver.