Traditionele Chinese geneeskunde (TCM) voor temporomandibulaire disfunctie (TMD): een proef op meerdere locaties van Whole Systems (TCM-TMD)

Studies naar temporomandibulaire aandoeningen (TMD) hebben aangetoond dat chronische pijn in het temporomandibulair gewricht (TMJ) en/of kauwspieren meer dan 10% van de volwassenen op enig moment treft en dat een derde van de volwassenen gedurende hun leven TMD zal ervaren (Von Korff et al. 1988). TMD omvat een breed scala aan symptomen: aangezichtspijn, kaakgewrichtspijn, hoofdpijn, oorpijn, duizeligheid, hypertrofie van de kauwspieren, beperkte mondopening, gesloten of open vergrendeling van het kaakgewricht, abnormale occlusale slijtage, klik- of knalgeluiden in het kaakgewricht en andere klachten (NIH 1996). Hoewel de etiologie slecht wordt begrepen, suggereren longitudinale gegevens dat TMD een aanhoudende, terugkerende aandoening en een resistent probleem is voor velen (Dworkin et al. 1992a; Dworkin et al. 1989; Moss 1982; Gale 1978), en het treft individuen in alle sociaaleconomische en etnische groepen (Smith & Syrop 1994). In een onderzoek onder TMD-patiënten in Kaiser Permanente Northwest (KPNW) in 1990-1995 was de gemiddelde leeftijd 40,5 jaar en was 80% van de patiënten vrouw. TMD-proefpersonen gebruikten 1,6 keer de diensten van andere leden van het gezondheidsplan (White 2001).

De Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) voorgesteld door Dworkin et al. (Dworkin & LeResche 1992b) gebruikt een systeem met twee assen voor het diagnosticeren en classificeren van TMD-patiënten. As I kent fysieke diagnoses toe van de meest voorkomende aandoeningen van de kauwspieren en/of het kaakgewricht (artralgie, artritis en artrose van het kaakgewricht). As II beoordeelt gedrags-, psychologische en psychosociale factoren; functionele mandibulaire beperkingen; psychische problemen, waaronder depressie; en Graded Scale of Chronic Pain (GCP) (Von Korff et al. 1992). De RDC/TMD-criteria voor Assen I en II zijn gebruikt in tal van klinische onderzoeken over de hele wereld (Ohrbach & Dworkin 1998; List et al. 1996; Rudy et al. 1995; Garofalo & Wesley 1998; Yap et al. 2002). . Er is een door de NIH ondersteund internationaal consortium van RDC/TMD klinische onderzoekers opgericht om multinationale studies van TMD te bevorderen met als kern de RDC/TMD gestandaardiseerde methoden en criteria (http://www.rdc-tmdinternational.org/). De RDC/TMD is voorgesteld als een modelsysteem voor de diagnose en beoordeling van alle chronische pijnaandoeningen (Garofolo & Wesley 1997; Dworkin, Sherman et al. 2002). De RDC/TMD wordt in deze studie gebruikt voor het primaire eindpunt.

Epidemiologische studies van TMD hebben zich gericht op het schatten van de prevalentie en het beschrijven van kenmerken van personen met en zonder de aandoening (Carlsson & LeResche 1995). In meer dan 75% van de onderzochte onderzoeken was TMD niet voldoende gedefinieerd. Epidemiologische en klinische studies van TMD bevestigen de fundamentele status ervan als een chronisch pijnprobleem (Bell 1986; Fricton et al. 1987; Dworkin et al. 1992a). Jap et al. (2003) ontdekten dat ongeveer 39% van de TMD-patiënten ook depressief is en dat 55% verhoogde niveaus van somatisatie vertoont. Evenzo hebben Lee et al. (1995) ontdekten dat TMD-patiënten vaak oorpijn, nekpijn, schouderpijn, hoofdpijn en eerder hoofd- of nektrauma hebben.

Ondanks een aantal TMD-klinische onderzoeken is er geen aanpak gevonden die de pijn en invaliditeit van deze aandoening aanhoudend en significant vermindert. Onze recente fase II RCT (n=110 vrouwen) toonde aan dat de traditionele Chinese geneeskunde (TCM), inclusief acupunctuur en kruiden, vergelijkbaar was met of beter was dan uitgebreide gespecialiseerde gebruikelijke zorg bij het verminderen van pijn en beter bij het verbeteren van invaliditeit. De verbeteringen hielden echter niet aan nadat de TCM-behandeling was beëindigd. We veronderstellen dat dit gedeeltelijk te wijten kan zijn aan hun gebrek aan opleiding in zelfzorgmanagement. Dus toen hun pijn terugkeerde, wisten ze geen andere optie dan terug te gaan naar hun TCM-beoefenaar, wat volgens het protocol niet was toegestaan. Dit suggereert dat de juiste manier om TCM in de TMD-zorg op te nemen, een zelfzorgcomponent voor alle deelnemers moet bevatten. Dit voorstel test TCG versus zelfzorgmanagement (SC) op een realistische manier die consistent is met een integratieve, getrapte zorgstrategie, een die begint met een minimale zelfzorginterventie en de intensiteit verhoogt in relatie tot de behoeften van de patiënt. Op meerdere beoordelingspunten worden deelnemers die nog geen TCM gebruiken gerandomiseerd naar zelfzorg of TCM, afhankelijk van hun zelfgerapporteerde TMD-pijnniveaus. Deze onderzoeksopzet is klinisch zinvoller dan een gebruikelijke randomisatie met twee groepen, waarbij geen rekening wordt gehouden met patiëntuitkomsten (zie onderstaand onderzoeksschema).

We stellen een fase II-studie op meerdere locaties (Tucson en Portland) voor (n=150) die de potentiële pijn- en invaliditeitsvoordelen op korte termijn van TCG zal evalueren en gedurende 18 maanden zal worden opgevolgd om TCM op lange termijn te vergelijken met zelfzorgbeheer . Onze specifieke hypothesen zijn: (1) onder patiënten die er niet in slagen om hun zelfzorgmanagement adequaat te verbeteren, zullen degenen die gerandomiseerd zijn naar TCG op korte termijn (8 weken) minder pijn en handicaps hebben dan degenen die gerandomiseerd zijn naar verbeterde of uitgebreide zelfzorg ( SC); (2) patiënten die op TCM worden geplaatst vanwege onvoldoende verbetering op SC zullen resultaten op de lange termijn (12-18 maanden) laten zien die vergelijkbaar zijn met degenen die blijven profiteren van SC. We zullen de patiëntenpopulatie uitbreiden buiten onze vorige studie om zowel mannen als vrouwen op te nemen, evenals individuen die eerdere TMD-zorg hebben ontvangen (geen TCM) en TMD-pijn blijven ervaren.

De TCM-arm zal onderzoek naar volledige systemen omvatten, dat probeert alle componenten van het zorgsysteem te begrijpen in relatie tot de ervaring van de patiënt. Specifieke domeinen die in dit onderzoek in overweging zullen worden genomen, zijn onder meer de interactie tussen patiënt en behandelaar, patiëntgerichte uitkomsten en het proces van diagnose en behandeling naarmate het vordert in de tijd en verschilt per behandelaar.