Medicina tradicional china (MTC) para la disfunción temporomandibular (TMD): un ensayo multisitio de sistemas completos (TCM-TMD)

Los estudios de trastornos temporomandibulares (TMD) han demostrado que el dolor crónico en la articulación temporomandibular (TMJ) y/o los músculos masticatorios afecta a más del 10 % de los adultos en un momento dado y que un tercio de los adultos experimentarán TMD durante su vida (Von Korff et al. 1988). TMD incluye una amplia gama de síntomas: dolor facial, dolor en la articulación de la mandíbula, dolores de cabeza, dolores de oído, mareos, hipertrofia de la musculatura masticatoria, apertura limitada de la boca, traba cerrada o abierta en la ATM, desgaste oclusal anormal, chasquidos o chasquidos en la articulación de la mandíbula y otras quejas (NIH 1996). Aunque la etiología no se conoce bien, los datos longitudinales sugieren que el TMD es una afección persistente y recurrente y un problema resistente para muchos (Dworkin et al. 1992a; Dworkin et al. 1989; Moss 1982; Gale 1978), y afecta a las personas en todos los sentidos. grupos socioeconómicos y étnicos (Smith & Syrop 1994). En un estudio de pacientes con TMD en Kaiser Permanente Northwest (KPNW) en 1990-1995, la edad media fue de 40,5 años y el 80 % de los pacientes eran mujeres. Los sujetos TMD utilizaron 1,6 veces los servicios de otros miembros del plan de salud (White 2001).

Los Criterios de Diagnóstico de Investigación para TMD (RDC/TMD) propuestos por Dworkin et al. (Dworkin y LeResche 1992b) utiliza un sistema de doble eje para diagnosticar y clasificar a los pacientes con TTM. El eje I asigna diagnósticos físicos de los trastornos de los músculos masticatorios y/o de la ATM que ocurren con mayor frecuencia (artralgia, artritis y artrosis de la ATM). el Eje II evalúa factores conductuales, psicológicos y psicosociales; limitaciones mandibulares funcionales; angustia psicológica, incluida la depresión; y escala graduada de dolor crónico (GCP) (Von Korff et al. 1992). Los criterios RDC/TMD para los Ejes I y II se han utilizado en numerosos estudios de investigación clínica en todo el mundo (Ohrbach & Dworkin 1998; List et al. 1996; Rudy et al. 1995; Garofalo & Wesley 1998; Yap et al. 2002) . Se ha establecido un consorcio internacional de investigadores clínicos de RDC/TMD respaldado por NIH para fomentar estudios multinacionales de TMD utilizando como base los métodos y criterios estandarizados de RDC/TMD (http://www.rdc-tmdinternational.org/). El RDC/TMD ha sido sugerido como un sistema modelo para el diagnóstico y evaluación de todas las condiciones de dolor crónico (Garofolo & Wesley 1997; Dworkin, Sherman et al. 2002). El RDC/TMD se está utilizando en este estudio para el criterio principal de valoración.

Los estudios epidemiológicos de TMD se han centrado en estimar la prevalencia y describir las características de las personas con y sin la afección (Carlsson & LeResche 1995). En más del 75% de los estudios revisados, la DTM no se definió adecuadamente. Los estudios epidemiológicos y clínicos de TMD confirman su estatus fundamental como un problema de dolor crónico (Bell 1986; Fricton et al. 1987; Dworkin et al. 1992a). Yap et al. (2003) encontraron que aproximadamente el 39 % de los pacientes con TTM también están deprimidos y el 55 % presenta niveles elevados de somatización. Del mismo modo, Lee et al. (1995) encontraron que los pacientes con TTM frecuentemente presentan dolor de oído, dolor de cuello, dolor de hombro, dolor de cabeza y traumatismo craneal o cervical previo.

A pesar de una serie de ensayos clínicos de TMD, no se ha encontrado ningún enfoque que reduzca de manera persistente y significativa el dolor y la discapacidad de esta afección. Nuestro reciente ECA de fase II (n = 110 mujeres) mostró que la medicina tradicional china (MTC), incluidas la acupuntura y las hierbas, era comparable o mejor que la atención habitual especializada integral para reducir el dolor y mejor para mejorar la discapacidad. Sin embargo, las mejoras no persistieron una vez que finalizó el tratamiento con MTC. Nuestra hipótesis es que esto puede deberse en parte a su falta de educación en el manejo del autocuidado. Por lo tanto, cuando su dolor volvió, no sabían de otra opción que regresar a su médico de MTC, lo cual no estaba permitido según el protocolo. Esto sugiere que la forma adecuada de incorporar la MTC en la atención de los TMD debe incluir un componente de autocuidado para todos los participantes. Esta propuesta prueba la TCM versus la gestión del autocuidado (SC) de una manera realista que es consistente con una estrategia de atención integradora y escalonada, que comienza con una intervención mínima de autocuidado y aumenta la intensidad en relación con las necesidades del paciente. En múltiples puntos de evaluación, los participantes que aún no están en TCM serán asignados aleatoriamente a autocuidado o TCM dependiendo de sus niveles de dolor de TMD autoinformados. Este diseño de estudio es más significativo desde el punto de vista clínico que una aleatorización habitual de dos grupos, que no tiene en cuenta los resultados de los pacientes (consulte el esquema del estudio a continuación).

Proponemos un ensayo de fase II en múltiples sitios (Tucson y Portland) (n=150) que evaluará los posibles beneficios a corto plazo para el dolor y la discapacidad de la MTC y un seguimiento de 18 meses para comparar la MTC a largo plazo con el manejo del autocuidado. . Nuestras hipótesis específicas son: (1) entre los pacientes que no logran mejorar adecuadamente el manejo del autocuidado, los asignados al azar a MTC tendrán menos dolor y discapacidad a corto plazo (8 semanas) que los asignados al azar a cuidado personal mejorado o prolongado ( CAROLINA DEL SUR); (2) los pacientes colocados en TCM debido a una mejora inadecuada en SC mostrarán resultados a largo plazo (12-18 meses) similares a los que continúan beneficiándose de SC. Ampliaremos la población de pacientes más allá de nuestro estudio anterior para incluir tanto a hombres como a mujeres, así como a personas que han recibido atención anterior de TMD (no TCM) y continúan experimentando dolor de TMD.

El brazo TCM incorporará la investigación de sistemas completos, que intenta comprender todos los componentes del sistema de atención en relación con la experiencia del paciente. Los dominios específicos que se considerarán en este estudio incluyen la interacción médico-paciente, los resultados centrados en el paciente y el proceso de diagnóstico y tratamiento a medida que avanza con el tiempo y varía según el médico.