Intra-renal terapi av diuretika som ikke reagerer på akutt nyreskade (IR-FTA)

Akutt nyreskade (AKI) er en vanlig komplikasjon hos sykehusinnlagte pasienter og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet 1. Patogenesen til AKI er en kompleks, tidsavhengig prosess som involverer flere variabler, inkludert signifikant reduksjon i renal blodstrøm (RBF), interstitiell infiltrasjon av aktiverte nøytrofiler og obstruksjon av tubulilumen med nekrotisk rusk. I både humane studier og dyremodeller er endringen i RBF en tidlig hendelse med reduksjoner i RBF mellom 40-50 %. Mekanismene som blodstrømmen faller med etter utbruddet av AKI er ukjent, men frigjøring av flere vasokonstriktorer kombinert med tap av autoregulering fører til forlengede reduksjoner i RBF 2. Tapet av evnen til å vasodilatere og autoregulere renal blodstrøm øker følsomheten overfor ytterligere iskemiske og nefrotoksiske fornærmelser.

Fordi reduksjoner i RBF bidrar til progresjon av AKI, gir kliniske manøvrer som gjenoppretter blodstrømmen til iskemiske nyrer potensialet til å redusere pasientdødeligheten betydelig3. Følgelig har mange vasodilatorer blitt undersøkt for å avgjøre om gjenoppretting av blodstrømmen klinisk reduserer forekomsten av dialyseavhengig AKI. Noen midler inkludert fenoldopammesylat har vist oppmuntrende resultater i spesifikke underpopulasjoner, men fordelene med andre midler inkludert atrielt natriuretisk peptid ble oppveid av utviklingen av systemisk hypotensjon. De hypotenisive effektene av disse midlene er en betydelig begrensning for forsøk på å gjenopprette blodstrømmen til iskemiske nyrer. Dessuten hindrer potensialet for additiv hypotensjon og andre bivirkninger dannelsen av "cocktailer" av flere midler som kan ha evnen til å aktivere mange forskjellige beskyttelsesveier samtidig. Nylig arbeid med FlowMedica Benephit-kateter har vist at intrarenal tilførsel av vasodilatatorer muliggjør målrettet organbeskyttelse uten utvikling av systemiske bivirkninger. Videre tillater intrarenal levering av fenoldopammesylat og andre vasodilatorer supra-farmakologiske doser som fører til og forlengede gunstige effekter på RBF og GFR. Vi antar at intrarenal levering av fenoldopammesylat til pasienter med tidlig AKI vil redusere antallet pasienter som trenger nyreerstatningsterapi betydelig. For å undersøke denne hypotesen foreslår vi å studere pasienter med «diuretika-resistent» AKI og randomisere pasienter til støttebehandling med intermitterende diuretika versus en 24 timers intrarenal infusjon av fenoldopammesylat i kombinasjon med intermitterende diuretikabehandling. Studien vil være en randomisert prospektiv, åpen studie av 35 pasienter med tidlig AKI definert som en økning på 1,0 mg/dl i serumkreatinin over baseline og/eller to påfølgende timer med urinproduksjon på mindre enn 20 ml/time. Det primære endepunktet for studien vil være maksimal serumkreatinin på dag #4 og antall pasienter som trenger nyreerstatningsterapi eller dør innen 8 dager etter utbruddet av AKI. Ytterligere data vil bli samlet inn om sikkerheten ved implementering og komplikasjoner forbundet med en 24-timers infusjon av fenoldopam ved bruk av Angiodynamics Benephit-kateteret