Terapia wewnątrznerkowa niereagującego na leki moczopędne ostrego uszkodzenia nerek (IR-FTA)

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest częstym powikłaniem hospitalizowanych pacjentów i wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością 1. Patogeneza AKI jest złożonym, zależnym od czasu procesem obejmującym wiele zmiennych, w tym znaczne zmniejszenie nerkowego przepływu krwi (RBF), naciek śródmiąższowy przez aktywowane neutrofile i niedrożność kanalików martwiczymi szczątkami. Zarówno w badaniach na ludziach, jak i na modelach zwierzęcych, zmiana RBF jest wczesnym zdarzeniem ze zmniejszeniem RBF między 40-50%. Mechanizmy, dzięki którym przepływ krwi spada po wystąpieniu AKI, nie są znane, ale uwolnienie wielu czynników zwężających naczynia w połączeniu z utratą autoregulacji prowadzi do przedłużonego zmniejszenia RBF 2. Utrata zdolności do rozszerzania naczyń i autoregulacji przepływu krwi przez nerki zwiększa wrażliwość na dodatkowe urazy niedokrwienne i nefrotoksyczne.

Ponieważ zmniejszenie RBF przyczynia się do progresji AKI, manewry kliniczne, które przywracają przepływ krwi do niedokrwionych nerek, mogą znacznie zmniejszyć śmiertelność pacjentów3. W związku z tym zbadano liczne środki rozszerzające naczynia krwionośne w celu ustalenia, czy kliniczne przywrócenie przepływu krwi zmniejsza częstość występowania AKI zależnego od dializy. Niektóre środki, w tym mesylan fenoldopamu, wykazały zachęcające wyniki w określonych subpopulacjach, ale korzyści ze stosowania innych środków, w tym przedsionkowego peptydu natriuretycznego, zostały zniwelowane przez rozwój niedociśnienia układowego. Hipotensyjne działanie tych środków jest istotnym ograniczeniem wysiłków zmierzających do przywrócenia przepływu krwi do niedokrwionych nerek. Co więcej, możliwość addytywnego niedociśnienia i innych skutków ubocznych utrudnia tworzenie „koktajli” wielu środków, które mogłyby mieć zdolność jednoczesnego aktywowania wielu różnych ścieżek ochronnych. Niedawne prace z użyciem cewnika FlowMedica Benephit wykazały, że donerkowe podanie środków rozszerzających naczynia krwionośne pozwala na ukierunkowaną ochronę narządu bez rozwoju ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Co więcej, donerkowe podanie mesylanu fenoldopamu i innych środków rozszerzających naczynia krwionośne pozwala na ponadfarmakologiczne dawki prowadzące do przedłużonego korzystnego wpływu na RBF i GFR. Stawiamy hipotezę, że donerkowe podanie mesylanu fenoldopamu pacjentom z wczesną AKI znacznie zmniejszy liczbę pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej. Aby zbadać tę hipotezę, proponujemy zbadanie pacjentów z „oporną na działanie moczopędne” AKI i losowe przydzielenie pacjentów do leczenia podtrzymującego z przerywanymi lekami moczopędnymi w porównaniu z 24-godzinnym donerkowym wlewem mesylanu fenoldopamu w połączeniu z przerywaną terapią moczopędną. Badanie będzie randomizowanym, prospektywnym, otwartym badaniem z udziałem 35 pacjentów z wczesną AKI, zdefiniowaną jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o 1,0 mg/dl powyżej poziomu wyjściowego i/lub wydalanie moczu przez dwie kolejne godziny poniżej 20 ml/godz. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania będzie szczyt kreatyniny w surowicy w dniu #4 oraz liczba pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego lub umierających w ciągu 8 dni od wystąpienia AKI. Zostaną zebrane dodatkowe dane dotyczące bezpieczeństwa wdrożenia i powikłań związanych z 24-godzinnym wlewem fenoldopamu za pomocą cewnika Angiodynamics Benephit