Terapia intra-renale del danno renale acuto che non risponde ai diuretici (IR-FTA)

Il danno renale acuto (AKI) è una complicanza comune dei pazienti ospedalizzati ed è associato a un aumento della morbilità e della mortalità 1. La patogenesi dell'AKI è un processo complesso, dipendente dal tempo, che coinvolge molteplici variabili, tra cui significative riduzioni del flusso ematico renale (RBF), infiltrazione interstiziale da parte di neutrofili attivati ​​e ostruzione dei lumi tubulari con detriti necrotici. Sia negli studi sull'uomo che nei modelli animali, il cambiamento di RBF è un evento precoce con riduzioni di RBF tra il 40 e il 50%. I meccanismi attraverso i quali il flusso sanguigno diminuisce dopo l'insorgenza di AKI non sono noti, ma il rilascio di più vasocostrittori associato a una perdita di autoregolazione porta a riduzioni prolungate della RBF2. La perdita della capacità di vasodilatare e autoregolare il flusso sanguigno renale aumenta la sensibilità al ulteriori insulti ischemici e nefrotossici.

Poiché le riduzioni di RBF contribuiscono alla progressione dell'AKI, le manovre cliniche che ripristinano il flusso sanguigno ai reni ischemici offrono il potenziale per ridurre significativamente la mortalità del paziente3. Di conseguenza, sono stati studiati numerosi vasodilatatori per determinare se il ripristino clinico del flusso sanguigno riduca l'incidenza di AKI dipendente dalla dialisi. Alcuni agenti, incluso il fenoldopam mesilato, hanno mostrato risultati incoraggianti in specifiche sottopopolazioni, ma i benefici di altri agenti, incluso il peptide natriuretico atriale, sono stati controbilanciati dallo sviluppo di ipotensione sistemica. Gli effetti ipotensivi di questi agenti sono una limitazione significativa agli sforzi per ripristinare il flusso sanguigno ai reni ischemici. Inoltre, il potenziale di ipotensione additiva e altri effetti collaterali impedisce la creazione di "cocktail" di più agenti che potrebbero avere la capacità di attivare simultaneamente numerosi percorsi protettivi diversi. Un recente lavoro che utilizza il catetere FlowMedica Benephit ha dimostrato che la somministrazione intra-renale di vasodilatatori consente una protezione mirata degli organi senza lo sviluppo di effetti collaterali sistemici. Inoltre, la somministrazione intra-renale di fenoldopam mesilato e altri vasodilatatori consente dosi sovra-farmacologica che portano a effetti benefici prolungati su RBF e GFR. Ipotizziamo che la somministrazione intra-renale di fenoldopam mesilato a pazienti con AKI precoce ridurrà significativamente il numero di pazienti che necessitano di terapia renale sostitutiva. Per indagare su questa ipotesi, proponiamo di studiare i pazienti con AKI "resistente ai diuretici" e randomizzare i pazienti alla terapia di supporto con diuretici intermittenti rispetto a un'infusione intra-renale di 24 ore di fenoldopam mesilato in combinazione con terapia diuretica intermittente. Lo studio sarà uno studio prospettico randomizzato in aperto su 35 pazienti con AKI precoce definito come un aumento di 1,0 mg/dl della creatinina sierica al di sopra del basale e/o due ore consecutive di diuresi inferiore a 20 ml/h. L'endpoint primario dello studio sarà il picco di creatinina sierica al giorno 4 e il numero di pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale o che muoiono entro 8 giorni dall'insorgenza di AKI. Saranno raccolti ulteriori dati sulla sicurezza dell'implementazione e sulle complicanze associate a un'infusione di fenoldopam di 24 ore utilizzando il catetere Angiodynamics Benephit