Intra-renale therapie van diureticum niet-reagerende acute nierbeschadiging (IR-FTA)

Acuut nierletsel (AKI) is een veel voorkomende complicatie van ziekenhuispatiënten en gaat gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit 1. De pathogenese van AKI is een complex, tijdsafhankelijk proces waarbij meerdere variabelen betrokken zijn, waaronder significante verminderingen van de renale bloedstroom (RBF), interstitiële infiltratie door geactiveerde neutrofielen en obstructie van tubuluslumen met necrotisch afval. In zowel menselijke studies als diermodellen is de verandering in RBF een vroege gebeurtenis met reducties in RBF tussen 40-50%. De mechanismen waardoor de bloedstroom daalt na het begin van AKI is onbekend, maar het vrijkomen van meerdere vasoconstrictoren in combinatie met een verlies van autoregulatie leidt tot langdurige vermindering van RBF 2. Het verlies van het vermogen om de nierbloedstroom te verwijden en autoreguleren, verhoogt de gevoeligheid voor extra ischemische en nefrotoxische aanvallen.

Omdat reducties in RBF bijdragen aan de progressie van AKI, bieden klinische manoeuvres die de bloedtoevoer naar ischemische nieren herstellen de mogelijkheid om de mortaliteit van patiënten aanzienlijk te verminderen3. Bijgevolg zijn talloze vasodilatatoren onderzocht om te bepalen of het klinisch herstellen van de bloedstroom de incidentie van dialyse-afhankelijke AKI vermindert. Sommige middelen, waaronder fenoldopammesylaat, hebben bemoedigende resultaten laten zien in specifieke subpopulaties, maar de voordelen van andere middelen, waaronder atriaal natriuretisch peptide, werden tenietgedaan door de ontwikkeling van systemische hypotensie. De hypotenisieve effecten van deze middelen zijn een belangrijke beperking van pogingen om de bloedstroom naar ischemische nieren te herstellen. Bovendien belemmert de mogelijkheid van additieve hypotensie en andere bijwerkingen de creatie van "cocktails" van meerdere middelen die het vermogen zouden kunnen hebben om gelijktijdig tal van verschillende beschermende routes te activeren. Recent werk met de FlowMedica Benephit-katheter heeft aangetoond dat intra-renale toediening van vasodilatatoren gerichte orgaanbescherming mogelijk maakt zonder de ontwikkeling van systemische bijwerkingen. Bovendien maakt de intra-renale afgifte van fenoldopammesylaat en andere vasodilatatoren supra-farmacologische doses mogelijk die leiden tot langdurige gunstige effecten op RBF en GFR. Onze hypothese is dat intra-renale toediening van fenoldopammesylaat aan patiënten met vroege AKI het aantal patiënten dat nierfunctievervangende therapie nodig heeft aanzienlijk zal verminderen. Om deze hypothese te onderzoeken, stellen we voor om patiënten met "diuretica-resistente" AKI te bestuderen en patiënten te randomiseren naar ondersteunende zorg met intermitterende diuretica versus een 24-uurs intrarenale infusie van fenoldopammesylaat in combinatie met intermitterende diuretische therapie. De proef zal een gerandomiseerde, prospectieve, open-label studie zijn van 35 patiënten met vroege AKI, gedefinieerd als een stijging van 1,0 mg/dl in serumcreatinine boven de uitgangswaarde en/of twee opeenvolgende uren urineproductie van minder dan 20 ml/uur. Het primaire eindpunt van de studie is piekserumcreatinine op dag #4 en het aantal patiënten dat nierfunctievervangende therapie nodig heeft of sterft binnen 8 dagen na het begin van AKI. Er zullen aanvullende gegevens worden verzameld over de veiligheid van de implementatie en de complicaties die gepaard gaan met een 24-uurs infusie van fenoldopam met behulp van de Angiodynamics Benephit-katheter