Thérapie intra-rénale des lésions rénales aiguës insensibles aux diurétiques (IR-FTA)

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente des patients hospitalisés et est associée à une morbidité et une mortalité accrues 1. La pathogenèse de l'IRA est un processus complexe, dépendant du temps, impliquant plusieurs variables, notamment des réductions significatives du débit sanguin rénal (RBF), une infiltration interstitielle par des neutrophiles activés et une obstruction des lumières des tubules avec des débris nécrotiques. Dans les études humaines et les modèles animaux, le changement de RBF est un événement précoce avec des réductions de RBF entre 40 et 50 %. Les mécanismes par lesquels le débit sanguin diminue après le début de l'IRA sont inconnus, mais la libération de plusieurs vasoconstricteurs associée à une perte d'autorégulation entraîne des réductions prolongées du RBF 2. La perte de la capacité de vasodilatation et d'autorégulation du débit sanguin rénal augmente la sensibilité à agressions ischémiques et néphrotoxiques supplémentaires.

Étant donné que les réductions du RBF contribuent à la progression de l'IRA, les manœuvres cliniques qui rétablissent le flux sanguin vers les reins ischémiques offrent le potentiel de réduire considérablement la mortalité des patients3. Par conséquent, de nombreux vasodilatateurs ont été étudiés pour déterminer si la restauration clinique du flux sanguin réduisait l'incidence de l'IRA dépendante de la dialyse. Certains agents, dont le mésylate de fénoldopam, ont montré des résultats encourageants dans des sous-populations spécifiques, mais les avantages d'autres agents, dont le peptide natriurétique auriculaire, ont été compensés par le développement d'une hypotension systémique. Les effets hypoténisifs de ces agents constituent une limitation significative des efforts visant à rétablir le flux sanguin vers les reins ischémiques. De plus, le potentiel d'hypotension additive et d'autres effets secondaires empêche la création de "cocktails" d'agents multiples qui pourraient avoir la capacité d'activer simultanément de nombreuses voies de protection différentes. Des travaux récents utilisant le cathéter FlowMedica Benephit ont montré que l'administration intra-rénale de vasodilatateurs permet une protection ciblée des organes sans développement d'effets secondaires systémiques. De plus, l'administration intra-rénale de mésylate de fénoldopam et d'autres vasodilatateurs permet des doses supra-pharmacologiques conduisant à des effets bénéfiques prolongés sur le RBF et le GFR. Nous émettons l'hypothèse que l'administration intra-rénale de mésylate de fénoldopam aux patients atteints d'IRA précoce réduira considérablement le nombre de patients nécessitant une thérapie de remplacement rénal. Pour étudier cette hypothèse, nous proposons d'étudier les patients atteints d'IRA "résistante aux diurétiques" et de randomiser les patients pour recevoir des soins de soutien avec des diurétiques intermittents par rapport à une perfusion intra-rénale de 24 heures de mésylate de fénoldopam en association avec un traitement diurétique intermittent. L'essai sera une étude prospective randomisée et ouverte de 35 patients atteints d'IRA précoce définie comme une augmentation de 1,0 mg/dl de la créatinine sérique au-dessus de la ligne de base et/ou deux heures consécutives de débit urinaire inférieur à 20 ml/h. Le critère d'évaluation principal de l'étude sera le pic de créatinine sérique au jour #4 et le nombre de patients nécessitant une thérapie de remplacement rénal ou décédant dans les 8 jours suivant le début de l'IRA. Des données supplémentaires seront recueillies sur la sécurité de mise en œuvre et les complications associées à une perfusion de 24 heures de fénoldopam à l'aide du cathéter Angiodynamics Benephit