Minimalt invasiv eller åpen kirurgi for lungekreft: smerte, livskvalitet og økonomi. (PLEACE)

Er minimalt invasiv kirurgi for ikke-småcellet lungekreft bedre enn tradisjonell åpen kirurgi?

Kirurgisk reseksjon er fortsatt den beste behandlingen for ikke-småcellet lungekarsinom (NSCLC), men dessverre lider mange pasienter av alvorlig postoperativ sykelighet - smerte er den hyppigste. Det antas at nyere minimalt invasive kirurgiske teknikker (Video Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) reduserer postoperativ sykelighet, men det er ingen nivå 1-bevis tilgjengelig i litteraturen. Dette fikk oss til å utføre denne pågående studien, som er den første av sitt slag i verden.

Etterforskerne sammenligner VATS med tradisjonell åpen kirurgi for tidlig stadium av lungekreft i en klinisk randomisert dobbeltblindet studie. Våre mål er å evaluere forskjeller i postoperativ smerte, livskvalitet og helseøkonomiske aspekter. Resultatene av denne studien kan påvirke fremtidig kirurgisk beslutningstaking internasjonalt om kirurgisk behandling for lungekreft.

På samme måte, hos pasienter med større svulster i lungen, som ikke er egnet for minimalt invasiv kirurgi, er forskjellige teknikker tilgjengelige. De mest brukte teknikkene er posterolateral torakotomi og anterolateral torakotomi. Så langt har ingen randomisert kontrollert løype vist hvilken av disse teknikkene som er overlegne. Dette har ført til at vi også randomiserer mellom anterolateral og posterolateral torakotomi (muskelsparende). De samme endepunktene brukes.

Smerter etter lungekirurgi har vært et mye diskutert tema i lang tid innen thoraxkirurgi. Avhengig av referansen utvikler opptil 50 % av pasientene kroniske smerter etter åpen lungekirurgi. Derfor er det utviklet forskjellige kirurgiske tilnærminger inkludert fremre, laterale eller bakre torakotomi med eller uten å skåne brystveggmusklene. Interkostalnerven er også av bekymring på grunn av traumer fra ribbeinstrekkeren som antas å være en årsak til både akutte og kroniske smerter. Andre bekymringer er mengden delt vev, forlengelse av ribbens forskyvning av ribbeinstrekkeren, type smertestillende midler, administreringsform for smertestillende midler og administrasjonstid for smertestillende midler, og det er generelt akseptert at smerte hos lungekreftpasienter er multifaktoriell.

VATS ble introdusert i et forsøk på å redusere det kirurgiske traumet med mindre vevsskader, unngåelse av ribbeinstrekk og følgelig interkostal nerveskade, men ikke desto mindre utvikler flere pasienter kroniske smerter etter lungeoperasjoner ved VATS.

Informasjon om livskvalitet og helseøkonomiske aspekter etter operasjon for lungekreft er knappe. Ingen randomisert kontrollert studie er publisert. Svært lite er kjent om lungekreftpasienter gjenvinner sin arbeidsevne og i så fall i hvilken grad etter operasjon.

Likeledes vet man ikke om merverdiavgift er mer kostbart enn åpne prosedyrer, som motstanderne sier, eller om økte utgifter under innleggelse spares ved tidligere tilbakeføring i arbeid.

Sluttpunkter

1. Postoperativ smerte evaluert ved hjelp av VAS-score og behov for reseptbelagte analgetika 2, 4, 8, 12, 26 og 52 uker etter operasjonen.
2. Helserelatert livskvalitet og gjennomførbarhet og -effektivitet i samme periode, ved bruk av tre ulike spørreskjemaer: to om livskvalitet (EORTC-QLQC-30 og EQ5D) og ett om brukbarhet (WPAI).
3. Helseøkonomisk aspekt som søknad om pensjon, besøk hos allmennlege, reinnlagt på sykehus, antall dager borte fra jobb på grunn av postoperativ sykelighet m.m.

Alle samlet fra ulike databaser administrert av "Danmarks Statistik" her blant "Landspatientregistret(LPR)", "Sygesikringsstatistikkregistret" og "Lægemiddelstatistikk-registret".

206 pasienter innlagt ved avdeling for hjerte- og thoraxkirurgi, Odense Universitetssykehus, for elektiv kirurgi for lungekreft vil bli inkludert i hver studie.

Design

Dette forskningsprosjektet har tre delstudier: To randomiserte kontrollerte og dobbeltblindede kliniske studier, og en registerstudie. En klinisk studie randomiserer pasienter med liten perifer lungekreft mellom VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) og standard åpen anterolateral torakotomi. Den andre kliniske studien randomiserer mellom anterolateral og posterolateral åpen torakotomi hos pasienter som ikke er kvalifisert for merverdiavgift. Registerdelstudien overvåker pasienters bruk av smertestillende midler i løpet av de første 12 månedene (lægemiddelstatestik-registret), deres bruk av andre helsetjenester og tilbakevending til arbeid.

Alle pasienter vil bli operert i generell anestesi med dobbel lumen trakealtube og epiduralkateter. Epiduralkateteret fjernes når alle brystrørene er fjernet, men senest postoperativ dag 4.

Som standard vil alle pasienter få paracetamol og NSAID i standarddoser, og om nødvendig kan opioider (oxycontin/oxynorm) tilsettes.

Alle kirurgiske teknikker vil bli utført som rutineoperasjoner.

Tre ulike kirurgiske teknikker vil bli brukt.

1. VATS-tilnærmingen: én kameraport og tre assistanseporter, hvorav én er forstørret til 5 cm. og ribbeinntrekkere brukes aldri.
2. Anterolateral torakotomi: Snittet gjøres fra den bakre aksillære folden etter linea inframammary til et punkt under papillen.
3. Posterolateral torakotomi. Snittet gjøres fra den fremre aksillære folden bakover mot scapulas nedre vinkel, uten å dele dorsal latissimus-muskelen.

I begge kliniske studier blir postoperativ smerte evaluert med en visuell analog skala (VAS). Smerte måles under hvile og under hoste. Målinger gjøres preoperativt og 6 ganger daglig under sykehusoppholdet. Etter utslipp registreres målinger etter 2, 4, 8, 12, 26 og 52 uker via spørreskjema.

Både pasienter og personalet som utfører generelle runder postoperativt vil bli blindet. På operasjonsstuen vil det legges en bandasje slik at den dekker hele hemithoraxen hvorved snittet skjules. Dette gjøres likt uavhengig av operasjonsteknikk. Denne bandasjen blir stående på plass til utflod. Dersom det er nødvendig å bytte bandasje, vil enten prosjektsykepleier eller en sykepleier for et annet team hjelpe.

Det operasjonsseddel oppbevares i en forseglet konvolutt, som alltid legges i pasientskjemaet og kan åpnes i nødstilfeller. Diagrammet vil kun inneholde informasjon om hvilken lapp som ble resekert, ingen detaljer om kirurgisk tilgang, men denne informasjonen legges til når pasienten skrives ut.

Kirurgen som har utført operasjonen skal få sjekke opp sine egne pasienter, og bli konsultert av de andre legene som går rundt, men de har ikke lov til å påvirke beslutninger om smertelindring eller utskrivning i den postoperative perioden .

Tidslinje

Dette prosjektet er en kombinasjon av et ph.d-studium og et residency/fellowship i hjerte- og thoraxkirurgi fordi dette gir mulighet for en lengre inkluderingsperiode. Tidslinjen er delt inn i tre forskningsperioder og tre kliniske perioder.

Dette forskningsprosjektet er allerede akseptert som et ph.d.-prosjekt ved Syddansk Universitet, og godkjent av den lokale etiske nemnd.