Minimaal invasieve of open chirurgie voor longkanker: pijn, kwaliteit van leven en economie. (PLEACE)

Is minimaal invasieve chirurgie voor niet-kleincellige longkanker beter dan traditionele open chirurgie?

Chirurgische resectie blijft de beste behandeling voor niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), maar helaas lijden veel patiënten aan ernstige postoperatieve morbiditeit, waarvan pijn de meest voorkomende is. Aangenomen wordt dat nieuwere minimaal invasieve chirurgische technieken (Video Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) postoperatieve morbiditeit verminderen, maar er is geen bewijs van niveau 1 beschikbaar in de literatuur. Dit bracht ons ertoe om de huidige lopende studie uit te voeren, die de eerste in zijn soort ter wereld is.

De onderzoekers vergelijken VATS met traditionele open chirurgie voor longkanker in een vroeg stadium in een klinische, gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Onze doelstellingen zijn het evalueren van verschillen in postoperatieve pijn, levenskwaliteit en gezondheidseconomische aspecten. De resultaten van deze studie zouden toekomstige chirurgische besluitvorming internationaal kunnen beïnvloeden over de chirurgische behandeling van longkanker.

Evenzo zijn er bij patiënten met grotere longtumoren, die niet geschikt zijn voor minimaal invasieve chirurgie, verschillende technieken beschikbaar. De meest gebruikte technieken zijn de posterolaterale thoracotomie en de anterolaterale thoracotomie. Tot nu toe heeft geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek aangetoond welke van deze technieken superieur is. Dit heeft ons ertoe gebracht om ook te randomiseren tussen anterolaterale en posterolaterale thoracotomie (spiersparend). Dezelfde eindpunten worden gebruikt.

Pijn na een longoperatie is al geruime tijd een veelbesproken onderwerp in de thoraxchirurgie. Afhankelijk van de referentie ontwikkelt tot 50% van de patiënten chronische pijn na een open longoperatie. Daarom zijn er verschillende chirurgische benaderingen ontwikkeld, waaronder anterieure, laterale of posterieure thoracotomie met of zonder het sparen van de borstwandspieren. De intercostale zenuw is ook een punt van zorg vanwege trauma van de ribretractor waarvan wordt aangenomen dat het een oorzaak is van zowel acute als chronische pijn. Andere zorgen zijn de hoeveelheid verdeeld weefsel, de mate van verplaatsing van de ribben door de ribretractor, het type analgetica, de toedieningsvorm van analgetica en de toedieningstijd van de analgetica, en het is algemeen aanvaard dat pijn bij longkankerpatiënten multifactorieel is.

VATS werd geïntroduceerd in een poging om het chirurgische trauma te verminderen met minder weefselbeschadiging, vermijding van de ribretractie en de daaruit voortvloeiende intercostale zenuwbeschadiging, maar niettemin ontwikkelen verschillende patiënten chronische pijn na een longoperatie door VATS.

Informatie over kwaliteit van leven en gezondheidseconomische aspecten na longkankerchirurgie is schaars. Er is geen gerandomiseerde gecontroleerde studie gepubliceerd. Er is zeer weinig bekend of longkankerpatiënten hun werkvermogen terugkrijgen en, zo ja, in welke mate na een operatie.

Evenzo is niet bekend of VATS duurder is dan open procedures, zoals de tegenstanders zeggen, of dat hogere kosten tijdens ziekenhuisopname worden bespaard door eerdere werkhervatting.

Eindpunten

1. Postoperatieve pijn geëvalueerd met behulp van de VAS-score en de behoefte aan voorgeschreven analgetica 2, 4, 8, 12, 26 en 52 weken na de operatie.
2. Gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit en werkbaarheid en -efficiëntie in dezelfde periode, met behulp van drie verschillende vragenlijsten: twee over levenskwaliteit (EORTC-QLQC-30 en EQ5D) en één over werkbaarheid (WPAI).
3. Gezondheidseconomisch aspect zoals pensioenaanvraag, huisartsbezoek, heropname in ziekenhuis, aantal dagen weg van het werk wegens postoperatieve morbiditeit, etc.

Allemaal verzameld uit verschillende databases beheerd door "Danmarks Statistik" hier onder de "Landspatientregistret(LPR)", "Sygesikringsstatistikregistret" en "Lægemiddelstatistik-registret".

In elk onderzoek zullen 206 patiënten worden opgenomen die zijn opgenomen op de afdeling cardiothoracale chirurgie van het Universitair Ziekenhuis van Odense voor electieve chirurgie voor longkanker.

Ontwerp

Dit onderzoeksproject heeft drie deelonderzoeken: twee gerandomiseerde gecontroleerde en dubbelblinde klinische onderzoeken en één registeronderzoek. Eén klinische studie randomiseert patiënten met kleine perifere longkanker tussen VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) en standaard open anterolaterale thoracotomie. De tweede klinische studie randomiseert tussen anterolaterale en posterolaterale open thoracotomie bij patiënten die niet in aanmerking komen voor VATS. De substudie van het register volgt het gebruik van analgetica door patiënten gedurende de eerste 12 maanden (lægemiddelstatestik-registret), hun gebruik van andere gezondheidsdiensten en hun terugkeer naar het werk.

Alle patiënten worden onder algemene anesthesie geopereerd met een tracheale tube met dubbel lumen en een epidurale katheter. De epidurale katheter wordt verwijderd als alle thoraxslangen zijn verwijderd, maar niet later dan postoperatieve dag 4.

Standaard krijgen alle patiënten paracetamol en NSAID in standaarddoses, en indien nodig kunnen opioïden (oxycontin/oxynorm) worden toegevoegd.

Alle chirurgische technieken worden routinematig uitgevoerd.

Er zullen drie verschillende chirurgische technieken worden gebruikt.

1. De VATS-aanpak: één camerapoort en drie assistentiepoorten waarvan één vergroot tot 5 cm. en riboprolmechanismen worden nooit gebruikt.
2. Anterolaterale thoracotomie: De incisie wordt gemaakt vanaf de achterste okselplooi langs de lijn inframammair tot een punt onder de papil.
3. Posterolaterale thoracotomie. De incisie wordt gemaakt van de voorste axillaire vouw naar achteren in de richting van de onderste hoek van de scapula, zonder de dorsale latissimus-spier te verdelen.

In beide klinische onderzoeken wordt postoperatieve pijn beoordeeld met een visuele analoge schaal (VAS). Pijn wordt gemeten tijdens rust en tijdens hoesten. Metingen worden preoperatief gedaan en 6 keer per dag tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. Na ontslagmetingen worden na 2, 4, 8, 12, 26 en 52 weken per mail ingevuld.

Zowel de patiënten als het personeel dat postoperatief algemene rondes doet, zullen geblindeerd zijn. In de operatiekamer wordt een verband aangebracht zodat het de gehele hemithorax bedekt waardoor de incisie wordt verborgen. Dit wordt op identieke wijze gedaan, ongeacht de chirurgische techniek. Dit verband blijft zitten tot het ontslag. Als verbandwissel nodig is, zal de projectverpleegkundige of een verpleegkundige van een ander team assisteren.

Het operatieverslag wordt bewaard in een gesloten envelop, die altijd in het patiëntendossier wordt geplaatst en kan worden geopend in geval van nood. De kaart bevat alleen informatie over welke kwab is gereseceerd, geen details over de chirurgische toegang, maar deze informatie wordt toegevoegd wanneer de patiënt wordt ontslagen.

De chirurg die de operatie heeft uitgevoerd, mag de eigen patiënten controleren en mag worden geraadpleegd door de andere artsen die de ronde doen, maar zij mogen de besluitvorming over pijnstilling of ontslag in de postoperatieve periode niet beïnvloeden .

Tijdlijn

Dit project is een combinatie van een doctoraatsstudie en een residency/fellowship in cardiothoracale chirurgie omdat dit een langere inclusieperiode mogelijk maakt. De tijdlijn is verdeeld in drie onderzoeksperioden en drie klinische periodes.

Dit onderzoeksproject is al geaccepteerd als een doctoraatsproject aan de Universiteit van Zuid-Denemarken en goedgekeurd door de lokale ethische raad.