Diagnose av tuberkuløs meningitt av ESAT-6 i CSF

Tuberkulose er en sykdom som bærer en global helsebelastning, og tuberkuløs meningitt (TBM) er en av de mest alvorlige kliniske manifestasjonene av ekstrapulmonal tuberkulose. Unnlatelsen av å gjenkjenne og behandle pasienter med TBM umiddelbart gjør at sykdommen kan kreve en ødeleggende toll over hele kloden til tross for tilgjengeligheten av effektiv kjemoterapi. Derfor er nøyaktig og rettidig identifisering av infiserte individer og påfølgende rask oppstart av effektiv kjemoterapi mot tuberkulose avgjørende for å redusere dødeligheten av TBM.1 Imidlertid er sykdommen ofte vanskelig å diagnostisere med sikkerhet, spesielt i tidlige stadier,2 som den presenterende. Kliniske og cerebrospinalvæsketrekk (CSF) ved TBM er uspesifikke og må skilles fra en mengde andre smittsomme meningitider som viral, bakteriell eller kryptokokkmeningitt, som ofte resulterer i diagnostisk forvirring. Følgelig blir TBM ofte diagnostisert når irreversible nevrologiske skader allerede har funnet sted, og umiddelbar anti-tuberkulosebehandling anbefales derfor uavhengig av resultatene av individuelle tester hvis TBM er alvorlig overveid.

Bekreftelsen av TBM avhenger av påvisning av Mycobacterium tuberculosis i CSF ved bakteriologiske metoder. Smøresyrefast basillmikroskopi er rask og rimelig, men har svært lav sensitivitet (10-20%),3 og dyrking mangler også sensitivitet og er tidkrevende. En rekke strategier har blitt forsøkt for å forbedre laboratoriediagnosen av TBM. Nukleinsyreamplifikasjonstester (NAAT) viser potensielle roller for å bekrefte diagnosen TBM, men også de lider av problemet med generell lav sensitivitet (0,46-0,66), delvis på grunn av lav basillær belastning i CSF.4-5 Immundiagnostiske metoder har også blitt evaluert, men heterogeniteten av immunresponser hos TBM-pasienter på de forskjellige stadiene av infeksjonen utgjør en stor hindring for påvisning av mykobakterielle antistoffer i CSF-prøver.6-7 Generelt har pasienter i de kroniske stadiene av TBM et mylder av antistoffresponser mot alle viktige antigener av Mycobacterium tuberculosis, mens pasienter i de tidlige stadiene knapt har noen påvisbar antistoffrespons. I tillegg må tolkning av mykobakterielle antistoffer i CSF ta hensyn til bidraget fra antistoffer fra plasma, og dermed sette bruken av disse antistoffbaserte immundiagnostiske metodene i fare på det stedet hvor de er mest nødvendig.7 En tilnærming for å gi direkte bevis på eksisterende infeksjon er påvisning av tilstedeværelsen av spesifikke antigener i den sirkulerende CSF. Den første generasjonen av disse testene brukte ikke-spesifikke antigener som eksemplifisert ved bacille Calmette-Guerin (BCG) eller renset proteinderivat (PPD).8-10 Genomisk analyse og antigenutvinning av Mycobacterium tuberculosis har gitt nye, mer spesifikke antigener, slik som tidlig sekretorisk antigenisk mål 6 (ESAT-6), 38-kD antigen og Ag85-kompleks.11 Likevel er den diagnostiske effektiviteten til denne antigenbaserte tilnærmingen fortsatt utilfredsstillende.5-6 Mycobacterium tuberculosis tilhører gruppen av intracellulære bakterier, som replikeres i hvilende makrofager. Under de tidlige stadiene av sentralnervesystemet (CNS) infeksjon, fagocyteres tuberkelbasillene i CSF umiddelbart av makrofagene,12-13, noe som fører til mangel på mykobakterielle markører i den sirkulerende CSF. Dermed har ingen slike tester ennå blitt tilgjengelige for tidlig diagnose av aktiv TBM med nødvendig sensitivitet og spesifisitet.

Etterforskerne antok at, i motsetning til mangelen på mykobakterielle markører i den sirkulerende CSF, kan makrofager i infisert CSF bære en høy belastning av mykobakterielle antigener, noe som kan egne seg til utviklingen av en cellebasert diagnostisk tilnærming for TBM. Her forsøkte etterforskerne å utvikle en smear immunocytokjemisk metode for å forbedre nøyaktigheten av tidlig diagnose av TBM ved å undersøke tidlig sekretorisk antigenisk mål 6 (ESAT-6), et mykobakteriespesifikk antigener, i makrofagene i CSF-prøver fra pasienter med TBM og pasienter med andre smittsomme meningitt enn TBM. Etterforskerne sammenlignet også effektiviteten til denne cellebaserte tilnærmingen for å påvise mykobakterielle antigener med mikrobiologisk og NAAT-metoden i laboratoriediagnosen av TBM. Videre, på grunnlag av de kliniske presentasjonene, CSF og etiologiske funn i denne studien, foreslo etterforskerne nye diagnostiske kriterier for TBM.