Diagnose van tuberculeuze meningitis door ESAT-6 in CSF

Tuberculose is een ziekte die een wereldwijde gezondheidslast met zich meebrengt, en tuberculeuze meningitis (TBM) is een van de ernstigste klinische manifestaties van extrapulmonale tuberculose. Doordat patiënten met TBM niet snel worden herkend en behandeld, kan de ziekte wereldwijd een verwoestende tol eisen, ondanks de beschikbaarheid van effectieve chemotherapie. Daarom zijn nauwkeurige en tijdige identificatie van geïnfecteerde personen en daaropvolgende snelle start van effectieve chemotherapie tegen tuberculose essentieel om de mortaliteit van TBM te verminderen.1 Het is echter vaak moeilijk om de ziekte met zekerheid vast te stellen, vooral in de vroege stadia,2 aangezien de presenterende klinische en cerebrospinale vloeistof (CSF) kenmerken van TBM zijn niet-specifiek en moeten worden onderscheiden van een overvloed aan andere infectieuze meningitis, zoals virale, bacteriële of cryptokokkenmeningitis, die vaak leiden tot diagnostische verwarring. Bijgevolg wordt TBM vaak gediagnosticeerd wanneer er al onomkeerbare neurologische schade is opgetreden en daarom wordt onmiddellijke antituberculosetherapie aanbevolen, ongeacht de resultaten van individuele tests als TBM serieus wordt overwogen.

De bevestiging van TBM hangt af van het aantonen van Mycobacterium tuberculosis in het CSF door middel van bacteriologische methoden. Uitstrijkje zuurvaste bacillusmicroscopie is snel en goedkoop, maar heeft een zeer lage sensitiviteit (10-20%),3 en kweek mist ook sensitiviteit en is tijdrovend. Er zijn een aantal strategieën geprobeerd om de laboratoriumdiagnose van TBM te verbeteren. Nucleïnezuuramplificatietests (NAAT) tonen mogelijke rollen aan bij het bevestigen van de diagnose TBM, maar ook zij hebben last van het probleem van een algehele lage gevoeligheid (0,46-0,66), deels als gevolg van een lage bacillaire belasting in het CSF.4-5 Immunodiagnostische methoden zijn ook geëvalueerd, maar de heterogeniteit van immuunresponsen bij TBM-patiënten in de verschillende stadia van de infectie vormt een groot obstakel voor de detectie van mycobacteriële antilichamen in CSF-monsters.6-7 Over het algemeen hebben patiënten in de chronische stadia van TBM een groot aantal antilichaamresponsen tegen alle belangrijke antigenen van Mycobacterium tuberculosis, terwijl patiënten in de vroege stadia nauwelijks enige detecteerbare antilichaamrespons hebben. Bovendien moet bij de interpretatie van mycobacteriële antilichamen in het CSF rekening worden gehouden met de bijdrage van antilichamen uit het plasma, waardoor het gebruik van deze op antilichamen gebaseerde immunodiagnostische methoden in gevaar komt op de plaats waar ze het meest nodig zijn.7 Een benadering om direct bewijs te leveren van een bestaande infectie is de detectie van de aanwezigheid van specifieke antigenen in het circulerende CSF. De eerste generatie van deze tests maakte gebruik van niet-specifieke antigenen, zoals bacille Calmette-Guerin (BCG) of gezuiverd eiwitderivaat (PPD) illustreert.8-10 Genomische analyse en antigeenontginning van Mycobacterium tuberculosis hebben nieuwe, meer specifieke antigenen opgeleverd, zoals early secretory antigenic target 6 (ESAT-6), 38-kD antigeen en Ag85-complex.11 Desalniettemin is de diagnostische efficiëntie van deze op antigeen gebaseerde benadering nog steeds onbevredigend.5-6 Mycobacterium tuberculosis behoort tot de groep van intracellulaire bacteriën, die zich voortplanten in rustende macrofagen. Tijdens de vroege stadia van de infectie van het centrale zenuwstelsel (CZS) worden de tuberkelbacillen in het CSF onmiddellijk gefagocyteerd door de macrofagen,12-13 wat leidt tot een schaarste aan mycobacteriële markers in het circulerende CSF. Dergelijke tests zijn dus nog niet beschikbaar voor een vroege diagnose van actieve TBM met de vereiste gevoeligheid en specificiteit.

De onderzoekers veronderstelden dat, in tegenstelling tot de schaarste aan mycobacteriële markers in het circulerende CSF, macrofagen in geïnfecteerd CSF een hoge lading mycobacteriële antigenen kunnen dragen, die zich zouden kunnen lenen voor de ontwikkeling van een celgebaseerde diagnostische benadering voor TBM. Hier probeerden de onderzoekers een immunocytochemische methode voor uitstrijkjes te ontwikkelen om de nauwkeurigheid van vroege diagnose van TBM te verbeteren door vroege secretoire antigene target 6 (ESAT-6), een mycobacterium-specifieke antigenen, te onderzoeken in de macrofagen in CSF-specimens van patiënten met TBM en patiënten met andere infectieuze meningitis dan TBM. De onderzoekers vergeleken ook de efficiëntie van deze op cellen gebaseerde benadering voor het detecteren van mycobacteriële antigenen met de microbiologische en NAAT-methode bij de laboratoriumdiagnose van TBM. Verder stelden de onderzoekers op basis van de klinische presentaties, CSF en etiologische bevindingen in deze studie nieuwe diagnostische criteria voor TBM voor.