Diagnos av tuberkulös meningit av ESAT-6 i CSF

Tuberkulos är en sjukdom som bär på en global hälsobörda, och tuberkulös meningit (TBM) är en av de allvarligaste kliniska manifestationerna av extrapulmonell tuberkulos. Misslyckandet att omedelbart känna igen och behandla patienter med TBM gör att sjukdomen kan kräva en förödande avgift runt om i världen trots tillgången till effektiv kemoterapi. Därför är noggrann och snabb identifiering av infekterade individer och efterföljande omedelbar initiering av effektiv kemoterapi mot tuberkulos avgörande för att minska dödligheten av TBM.1 Sjukdomen är dock ofta svår att diagnostisera med säkerhet, särskilt i tidiga skeden,2 som den presenterande Kliniska och cerebrospinalvätska (CSF) egenskaper hos TBM är ospecifika och måste skiljas från en uppsjö av andra infektiösa meningitider såsom viral, bakteriell eller kryptokock meningit, som ofta leder till diagnostisk förvirring. Följaktligen diagnostiseras TBM ofta när irreversibla neurologiska skador redan har inträffat och omedelbar behandling mot tuberkulos rekommenderas därför oavsett resultaten av individuella tester om TBM allvarligt övervägs.

Bekräftelsen av TBM beror på påvisandet av Mycobacterium tuberculosis i CSF med bakteriologiska metoder. Smear syrafast bacillmikroskopi är snabb och billig, men har en mycket låg känslighet (10-20%),3 och även odling saknar känslighet och är tidskrävande. Ett antal strategier har försökts för att förbättra laboratoriediagnosen av TBM. Nukleinsyraamplifieringstester (NAAT) visar potentiella roller för att bekräfta diagnosen TBM, men även de lider av problemet med generell låg känslighet (0,46-0,66), delvis på grund av en låg bacillär belastning i CSF.4-5 Immundiagnostiska metoder har också utvärderats, men heterogeniteten i immunsvar hos TBM-patienter i de olika stadierna av infektionen utgör ett stort hinder för upptäckten av mykobakteriella antikroppar i CSF-prover.6-7 I allmänhet har patienter i de kroniska stadierna av TBM en myriad av antikroppssvar mot alla större antigener av Mycobacterium tuberculosis, medan patienter i de tidiga stadierna knappt har något detekterbart antikroppssvar. Dessutom måste tolkningen av mykobakteriella antikroppar i CSF ta hänsyn till bidraget från antikroppar från plasman, vilket äventyrar användningen av dessa antikroppsbaserade immundiagnostiska metoder på den plats där de behövs som mest.7 Ett tillvägagångssätt för att tillhandahålla direkta bevis på existerande infektion är detekteringen av närvaron av specifika antigener i den cirkulerande CSF. Den första generationen av dessa tester använde icke-specifika antigener som exemplifieras av bacille Calmette-Guerin (BCG) eller renat proteinderivat (PPD).8-10 Genomisk analys och antigenbrytning av Mycobacterium tuberculosis har gett nya, mer specifika antigener, såsom tidigt sekretoriskt antigeniskt mål 6 (ESAT-6), 38-kD antigen och Ag85-komplex.11 Ändå är den diagnostiska effektiviteten för detta antigenbaserade tillvägagångssätt fortfarande otillfredsställande.5-6 Mycobacterium tuberculosis tillhör gruppen av intracellulära bakterier, som replikerar i vilande makrofager. Under de tidiga stadierna av infektion i det centrala nervsystemet (CNS) fagocyteras tuberkelbacillerna i CSF omedelbart av makrofagerna,12-13 vilket leder till bristen på mykobakteriella markörer i den cirkulerande CSF. Således har inga sådana tester ännu blivit tillgängliga för tidig diagnos av aktiv TBM med erforderlig känslighet och specificitet.

Utredarna antog att, i motsats till bristen på mykobakteriella markörer i den cirkulerande CSF, kan makrofager i infekterade CSF bära en hög belastning av mykobakteriella antigener, vilket skulle kunna lämpa sig för utvecklingen av en cellbaserad diagnostisk metod för TBM. Här försökte utredarna utveckla en utstryksimmunocytokemisk metod för att förbättra noggrannheten i tidig diagnos av TBM genom att undersöka tidigt sekretoriskt antigeniskt mål 6 (ESAT-6), ett mykobakteriespecifikt antigen, i makrofagerna i CSF-prover från patienter med TBM och patienter med annan infektiös meningit än TBM. Utredarna jämförde också effektiviteten av denna cellbaserade metod för att detektera mykobakteriella antigener med mikrobiologiska och NAAT-metoder i laboratoriediagnostiken av TBM. Vidare, på basis av de kliniska presentationerna, CSF och etiologiska fynd i denna studie, föreslog utredarna nya diagnostiska kriterier för TBM.