Mindre kronisk smerte etter Lichtenstein hernioplastikk ved å bruke det selvgripende Parietex Progrip mesh (HIPPO)

INTRODUKSJON

I 1984 populariserte Lichtenstein rutinemessig bruk av et tungt polypropylennett festet med ikke-absorberbare suturer for å skape en spenningsfri hernioplastikk. Denne teknikken ble gullstandarden i mange klinikker på grunn av den lave frekvensen av tilbakefall og direkte postoperative smerter6. Fokus har nå flyttet til forekomsten av kronisk smerte og nevralgi etter Lichtenstein-hernioplastikk. Kronisk postoperativ smerte er definert som smerte som varer mer enn 3 måneder etter operasjonen. Den kirurgiske reparasjonsteknikken ser ut til å være en viktig etiologisk faktor i dette. Dette inkluderer aspekter som type mesh som brukes, måte å fiksere protesematerialet på og håndtering av kutane nerver.

Målet med denne studien er å undersøke forskjeller i forekomst av kroniske postoperative smerter mellom de to typene fiksering for samme nett. Nettingen som brukes er lett og laget av polyester. Nettet vil bli fiksert med enten ikke-adsorberbare suturer, ifølge Lichtenstein, eller av små mikrokroker på den nedre overflaten av nettet (Parietex Progrip Mesh, Covidien).

Begrunnelse for Parietex Progrip Mesh

For å redusere postoperative kroniske smerter antas det å være viktig å bruke lavvekts oligofilamentnett med stor porestørrelse festet med minimal bruk av enheter eller ingen enheter i det hele tatt. Dette både for å minimere kompresjons-/innfangningsnevropati og betennelse. Parietex Progrip mesh biokompatibilitet er forbedret ved å bruke lavvekt monofilament isoelastisk polyester med store porer. De hydrofile egenskapene til polyester er kjent for å forårsake mindre krymping og dannelse av fibrotisk vev enn mer standard polypropylen.

Behovet for fikseringsenheter omgås av små absorberbare mikrokroker (polyaktidsyre, PLA) på overflaten av Progrip Mesh. Nettingfiksering av mikrokrokene til det underliggende lyskevevet oppnås umiddelbart etter å ha øvet lett trykk på nettet. Fikseringen av mikrokrokene oppnås for det fullmaskede området i motsetning til andre masker der bare kantene på nettet er suturert. Derfor er det sannsynlig at det er mindre risiko for bevegelse eller forskyvning av hernial-sekken under nettet. PLA mikrokrokene vil bli fullstendig resorbert etter 15 måneder. Deretter er nettet fast forbundet med lyskesengen ved inngroing av vev. Etter resorpsjon av PLA vil bare den lavvektige (38 g/m2) monofilamentpolyesteren (PP) være igjen på stedet.

Nettingen har en oval form med en selvgripende klaff som skal plasseres rundt sædstrengen ved den indre ringen.

En nylig utført pilotstudie som sammenlignet Parietene (laget av polypropylen) Progrip mesh med standard mesh i klinikken, et tungvekts suturert polypropylen mesh, viste en signifikant lavere forekomst av kronisk smerte i Parietene Progrip-gruppen (P=0,012). Gjentakelsesratene var ikke forskjellige. Operasjonstiden var betydelig kortere for Parietene Progrip Mesh-gruppen.(p=0,002).

METODER

Studiemål

Målet er å sammenligne to typer fiksering for samme mesh ved reparasjon av lyskebrokk som beskrevet av Lichtenstein; et lett polyesternett som må sys vil bli sammenlignet med et lett polyesternett med selvgripende egenskaper som ikke trenger noen festeanordninger. Det er allerede bevist at lette netting reduserer mengden av fremmedlegemereaksjoner som resulterer i mindre kronisk smerte. De selvfikserende egenskapene antas å forsterke denne effekten ved å minimere fastklemming av muskel- og nervefibre.

Primært endepunkt

Det primære endepunktet er mengden postoperative kroniske lyskesmerter. Dette vil bli evaluert ved hjelp av visuell analog skala (VAS) og Mc Gill Pain spørreskjema. I en undergruppe på 50 pasienter vil mengden smerte og smerteterskel før og etter hernioplastikken objektiviseres ved kvantitativ sensorisk testing (QST).

Sekundære endepunkter

Sekundære mål er residivfrekvens, per operative og postoperative komplikasjoner, operasjonstid, varighet på sykehusopphold, kostnader, tilbakevending til arbeid og daglige aktiviteter, QOL, genitale og seksuelle problemer.

Studere design

HIPPO-studien er en multisenter dobbeltblind randomisert klinisk studie. Preoperativ randomisering vil bli gjort ved hjelp av et offisielt randomiseringsprogram. Alle inkluderte studieemner vil bli registrert i dette programmet. På operasjonsdagen vil operasjonsassistenten logge inn på randomiseringsprogrammet og starte randomiseringsprosedyren for pasienten som skal opereres. Resultatet vil vises i løpet av et par sekunder og vil bli lagret i en sikret database. Hvilken type nett som skal brukes vil være kjent for kirurgen ikke før klargjøring av lyskebunnen er ferdig og kirurgen er klar til å plassere et nett. I tilfelle pasienten ikke sover under operasjonen, er det mulig at han legger merke til om nettet er festet med suturer eller ikke. For å være sikker på at dette ikke vil skje, vil pasienter som ikke vil sove, få øreradio og øyemaske.

Utrederen som vurderer utfallet på poliklinikken vil ikke bli informert om utfallet av randomisering. Utover dette vil driftsrapporter ikke nevne hvilken type mesh som er brukt. Randomiseringskoden kan knekkes av eieren av randomiseringsprogrammet, men kun i tilfelle det haster med medisinsk behandling og i bestilling fra en lege.

Pasienter

Pasienter vil bli inkludert på poliklinikken ved avdelingen for generell kirurgi ved de avgående sykehusene. Dette vil bli gjort av kirurger og tilsynsbeboere. Etter inkludering må pasienter signere informantsamtykke og fylle ut et par spørreskjemaer: SF36 (Short Form, måling av livskvalitet), McGill smerteskjema, VAS, Dutch and Inguinal hernia questionnaire (skal valideres). Oppfølging vil være 2 uker, 3 måneder, 12 måneder og 24 måneder postoperativt. For hvert oppfølgingsbesøk må pasientene fylle ut de samme spørreskjemaene hjemme. I tillegg vil de bli undersøkt på klinikken for påvisning av komplikasjoner (f.eks. residiv, sårproblemer) og for å utføre sensibilitetstester.

Forsøkspersoner kan forlate studien når som helst uansett årsak hvis de ønsker å gjøre det uten konsekvenser. Utforskeren kan beslutte å trekke et forsøksperson fra studien av presserende medisinske årsaker

Inklusjonskriterier

• Primær ensidig lyskebrokk
• Kapasisert mannlig person
• Alder ≥ 18 år

Eksklusjonskriterier

• Samtidig femoral brokk
• Fengslet eller kvalt lyskebrokk
• ASA 4 eller ASA 5
• Svekket tilstrekkelig oppfølging
• Deltakelse i en annen rettssak

Prøvestørrelsesberegning

Det primære endepunktet er VAS-poengsummen. En forskjell på 10 i postoperativ Visual Analogue Scale-score mellom intervensjons- og kontrollgruppen anses å være den minste relevante kliniske forskjellen. I følge kraftanalysen trengs det 169 pasienter per behandlingsgruppe for å oppnå dette med en kraft på 80 % med en alfa på 5 %. Beregningen ble gjort med en tosidig test for VAS smerteskår ved 3 måneder. Basert på pilotstudien ble standardavviket satt til 20.

Statistisk sammenligning vil bli gjort ved å bruke Wilcoxon-testen for kontinuerlige data og Pearson chi squared-testen for ordinære data. Wilcoxon-testen vil også bli brukt til å analysere SF36-skårene og nominelle operative parametere. P

Etikk, informert samtykke

Studien vil bli utført i henhold til prinsippene i Helsinki-erklæringen 59. endret av World Medical Association General Assembly, Seoul, oktober og i samsvar med Medical Research Involving Human Subjects Act (WMO). Protokollen er godkjent av den uavhengige etiske komiteen ved de deltakende sykehusene og Leiden universitetsmedisinske senter. Alle pasienter som blir bedt om å samarbeide i studien er muntlig informert og ved pasientinformasjonsbrev. Håndteringen av personlige data vil være i samsvar med den nederlandske loven om beskyttelse av personopplysninger. Data vil bli lagret i maksimalt 5 år etter offentliggjøring av forskningsresultatene.

Diagnose

En lyskebrokk er definert som et fremspring av innholdet i bukhulen eller preperitonealt fett gjennom en brokkdefekt i lyskeområdet som kan være medfødt eller ervervet. Denne situasjonen kan gi opphav til plager som ubehag og smerte. I samsvar med anbefalingen fra EHS (European Hernia Society, siste versjon 2009) vil diagnosen lyskebrokk bli etablert ved hjelp av fysisk undersøkelse. Lyskediagnostiske undersøkelser vil kun utføres hos pasienter med uklar smerte og/eller hevelse. Lyskebrokken vil bli klassifisert ved hjelp av EHS-klassifiseringen.

Anestesi

Preoperativt vil alle pasienter ses av anestesilege på preoperativ poliklinikk. Type anestesi (generell eller spinal med korttidsvirkende midler) vil avgjøres av anestesilegen under hensyntagen til pasientens preferanse. Det finnes standard protokoller for generell eller spinal anestesi.

Kirurgisk teknikk

Lyskebrokken vil bli korrigert i henhold til Lichtenstein, som beskrevet av Amid et all. Dette er behandlingen som anbefales for primær ensidig lyskebrokk av Dutch Society of Surgeons og European Hernia Society. I halvparten av studiepopulasjonen vil det bli brukt et lett polyesternett (Parietex Mesh, Covidien), festet med ikke-absorberbare suturer som beskrevet av Amid. I den andre halvdelen vil et lett selvgripende polyesternett (Parietex Progrip Mesh, Covidien) brukes. Dette nettet vil plasseres på samme måte som det suturerte nettet, f.eks. spenningsfri over den bakre veggen av lyskekanalen 1 cm overlappende kjønnsbein og lyskeligament. Den selvgripende klaffen lukkes løst rundt sædstrengen. Fiksering oppnås ved å legge lett trykk på nettet. Ingen fikserende sutur(er) er nødvendig. Parietex progrip-nettet er forhåndsformet, men korrigeringer i størrelse er tillatt.

I samsvar med anbefalingene fra EHS vil lyskenervene i fare (ilio-inguinal, iliohypogastrisk og genitofemoral nerve) bli forsøkt identifisert, fordi dette kan redusere risikoen for nerveskade og postoperative lyskesmerter. I prinsippet vil nervene bli bevart, men ved skade eller forstyrrelse av nettet vil de bli resekert.

Ved stor brokksekk anbefales det å utføre transeksjon av brokksekken og den distale brokksekken stå uforstyrret for å forhindre iskemisk orkitt. Ved behov vil et stort direkte brokk sys spenningsfritt med kontinuerlig løselige suturer inntil det er laget en flat bakvegg med normal innvendig ring. Operasjoner vil bli utført av kirurger eller beboere under tilsyn.

Postoperativ smertekontroll og restitusjon

Etter brokkreparasjon vil såret bli lokalt infiltrert med smertestillende midler for å gi ekstra smertekontroll og begrense bruken av analgetika. Mengden smertestillende midler som gis til pasientene vil avhenge av deres VAS-score. Dette er et standardisert diett basert på gjeldende praksis. Postoperative smertestillende midler inkluderer paracetamol 1 gram fire ganger daglig og diklofenak 50 gram tre ganger daglig. Når dette ikke er tilfredsstillende kan tramadol gis 50 mg 3 ganger daglig. I følge EHS er det ingen begrensninger for pasienter etter operasjon av lyskebrokk, og pasienter står derfor fritt til å gjenoppta aktiviteter. De anbefales kun å begrense tunge vektløfting i 2-3 uker etter operasjonen.

KONKLUSJON

HIPPO er en dobbeltblind randomisert kontrollert studie som tar sikte på å vise en reduksjon i kronisk smerte etter reparasjon av fremre lyskebrokk med plassering av et selvgripende Parietex Progrip Mesh sammenlignet med samme mesh, men suturert ifølge Lichtenstein. Hypotetisk reduserer Parietex Progrip Mesh kronisk smerte sammenlignet med Lichtenstein på grunn av mindre skade på underliggende nerve- og muskelfibre.

Konkurrerende interesser Forfatterne erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser. Det vil bli utført objektive analyser på TULIP-dataene. Det vil ikke være noen brudd på denne studieprotokollen.