Minder chronische pijn na Lichtenstein hernioplastie met behulp van de zelfklemmende Parietex Progrip Mesh (HIPPO)

INVOERING

In 1984 maakte Lichtenstein het routinematige gebruik van een zwaar polypropyleen gaas populair, vastgezet met niet-resorbeerbare hechtingen om een ​​spanningsvrije hernioplastie te creëren. Deze techniek werd in veel klinieken de gouden standaard vanwege het lage recidiefpercentage en de directe postoperatieve pijn6. De focus is nu verschoven naar het optreden van chronische pijn en neuralgie na Lichtenstein-hernioplastie. Chronische postoperatieve pijn is gedefinieerd als pijn die langer dan 3 maanden na de operatie aanhoudt. De chirurgische hersteltechniek lijkt hierbij een belangrijke etiologische factor te zijn. Denk hierbij aan het type mesh dat wordt gebruikt, de wijze van fixatie van het prothesemateriaal en het hanteren van de huidzenuwen.

Het doel van deze studie is om verschillen in incidentie van chronische postoperatieve pijn tussen de twee typen fixatie voor dezelfde mesh te onderzoeken. Het gebruikte gaas is lichtgewicht en gemaakt van polyester. Het gaas wordt gefixeerd door niet-adsorbeerbare hechtingen, volgens Lichtenstein, of door kleine microhaakjes aan de onderkant van het gaas (Parietex Progrip Mesh, Covidien).

Reden voor de Parietex Progrip Mesh

Om postoperatieve chronische pijn te verminderen, wordt het belangrijk geacht om oligofilamentmazen met een laag gewicht en grote poriegrootte te gebruiken die zijn gefixeerd met een minimaal gebruik van apparaten of helemaal geen apparaten. Dit zowel om compressie/beknelling neuropathie als ontsteking te minimaliseren. De biologische compatibiliteit van Parietex Progrip-mesh wordt verbeterd door gebruik te maken van lichtgewicht monofilament iso-elastisch polyester met grote poriën. Het is bekend dat de hydrofiele eigenschappen van polyester minder krimp en fibrotische weefselvorming veroorzaken dan het meer standaard polypropyleen.

De behoefte aan fixerende apparaten wordt omzeild door kleine absorbeerbare microhaakjes (polyactid acid, PLA) op het oppervlak van de Progrip Mesh. Mesh-fixatie door de microhaken aan het onderliggende liesweefsel wordt onmiddellijk bereikt na het uitoefenen van lichte druk op de mesh. De fixatie door de microhaken wordt bereikt voor het gebied met volledige mesh, in tegenstelling tot andere meshes waarbij alleen de randen van de mesh worden gehecht. Daarom is er waarschijnlijk minder risico op beweging of verplaatsing van de herniale zak onder het gaas. De PLA microhaken zijn na 15 maanden volledig geresorbeerd. Vervolgens wordt het gaas stevig verbonden met het liesbed door weefselingroei. Na resorptie van het PLA blijft alleen het lichtgewicht (38 g/m2) monofilament polyester (PP) in situ achter.

Het gaas heeft een ovale vorm met een zelfklemmende flap die rond de zaadstreng bij de binnenring kan worden geplaatst.

Een recent uitgevoerde pilotstudie waarin de Parietene (gemaakt van polypropyleen) Progrip-mesh werd vergeleken met de standaard mesh in de kliniek, een zwaargewicht gehecht polypropyleen mesh, onthulde een significant lagere incidentie van chronische pijn in de Parietene Progrip-groep (P=0,012). De recidiefpercentages waren niet verschillend. De operatietijd was significant korter voor de Parietene Progrip Mesh-groep (p=0,002).

METHODEN

Studiedoel

Het doel is om twee soorten fixatie voor dezelfde mesh bij liesbreukherstel zoals beschreven door Lichtenstein te vergelijken; een lichtgewicht polyester gaas dat moet worden gehecht, wordt vergeleken met een lichtgewicht polyester gaas met zelfklemmende eigenschappen waarvoor geen fixatiemiddelen nodig zijn. Het is al bewezen dat lichtgewicht meshes de hoeveelheid reactie op een vreemd lichaam verminderen, wat resulteert in minder chronische pijn. Aangenomen wordt dat de zelffixerende eigenschappen dit effect versterken door beknelling van spier- en zenuwvezels te minimaliseren.

Primair eindpunt

Het primaire eindpunt is de hoeveelheid postoperatieve chronische liespijn. Dit zal worden geëvalueerd met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) en een Mc Gill Pain-vragenlijst. In een subgroep van 50 patiënten zal de hoeveelheid pijn en pijndrempel voor en na de hernioplastiek worden geobjectiveerd door middel van kwantitatieve sensorische testen (QST).

Secundaire eindpunten

Secundaire doelstellingen zijn recidiefpercentage, per operatieve en postoperatieve complicaties, operatieduur, opnameduur, kosten, terugkeer naar werk en dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, genitale en seksuele problemen.

Studie ontwerp

De HIPPO-studie is een dubbelblinde, gerandomiseerde klinische studie in meerdere centra. Preoperatieve randomisatie vindt plaats met behulp van een officieel randomisatieprogramma. Alle opgenomen studieonderwerpen worden in dit programma geregistreerd. Op de dag van de operatie logt de operatieassistent in op het randomisatieprogramma en start de randomisatieprocedure voor de te opereren patiënt. De uitkomst verschijnt binnen enkele seconden en wordt opgeslagen in een beveiligde database. Welk type gaas moet worden gebruikt, is voor de chirurg pas bekend als de voorbereiding van de liesbodem is voltooid en de chirurg klaar is om een ​​gaas te plaatsen. In het geval dat de patiënt tijdens de operatie niet slaapt, is het mogelijk dat hij opmerkt of het gaas al dan niet met hechtingen is vastgemaakt. Om er zeker van te zijn dat dit niet gebeurt krijgen patiënten die niet willen slapen een oorradio en oogmasker.

De onderzoeker die de uitkomst op de polikliniek beoordeelt, wordt niet geïnformeerd over de uitkomst van randomisatie. Daarnaast wordt in operatierapporten niet vermeld welk type gaas is gebruikt. De randomisatiecode kan worden gekraakt door de eigenaar van het randomisatieprogramma, maar alleen bij medische urgentie en in opdracht van een arts.

Patiënten

Patiënten worden opgenomen op de polikliniek van de afdeling Algemene Heelkunde van de vertrekkende ziekenhuizen. Dit wordt gedaan door chirurgen en begeleide bewoners. Na inclusie moeten patiënten toestemming van de informant ondertekenen en een aantal vragenlijsten invullen: SF36 (Short Form, meet kwaliteit van leven), McGill pijnvragenlijst, VAS, Nederlandse en Inguinale hernia vragenlijst (te valideren). Follow-up vindt plaats op 2 weken, 3 maanden, 12 maanden en 24 maanden na de operatie. Voor elk vervolgbezoek moeten patiënten thuis dezelfde vragenlijsten invullen. Daarnaast worden ze op de polikliniek onderzocht op het opsporen van complicaties (bijv. recidief, wondproblemen) en het uitvoeren van sensibiliteitstesten.

Proefpersonen kunnen het onderzoek op elk moment om welke reden dan ook verlaten als ze dat willen, zonder enige gevolgen. De onderzoeker kan om dringende medische redenen besluiten een proefpersoon terug te trekken uit het onderzoek

Inclusiecriteria

• Primaire unilaterale liesbreuk
• Bekwame mannelijke persoon
• Leeftijd ≥ 18 jaar

Uitsluitingscriteria

• Gelijktijdige hernia van het dijbeen
• Opgesloten of beknelde liesbreuk
• ASA 4 of ASA 5
• Verminderde adequate follow-up
• Deelname aan een andere proef

Berekening van de steekproefomvang

Het primaire eindpunt is de VAS-score. Een verschil van 10 in postoperatieve Visual Analogue Scale-score tussen de interventie- en controlegroep wordt beschouwd als het minimale relevante klinische verschil. Volgens de poweranalyse zijn hiervoor 169 patiënten per behandelgroep nodig met een power van 80% met een alfa van 5%. De berekening is gemaakt met een tweezijdige test voor de VAS-pijnscore op 3 maanden. Op basis van de pilotstudie is de standaarddeviatie vastgesteld op 20.

Statistische vergelijking zal worden gemaakt met behulp van de Wilcoxon-test voor continue gegevens en de Pearson chi-kwadraat-test voor ordinale gegevens. De Wilcoxon-test zal ook worden gebruikt om de SF36-scores en nominale operatieve parameters te analyseren. P

Ethiek, geïnformeerde toestemming

De studie zal worden uitgevoerd volgens de principes van de Verklaring van Helsinki op de 59e, gewijzigd door de Algemene Vergadering van de World Medical Association, Seoul, oktober en in overeenstemming met de Medical Research Involving Human Subjects Act (WMO). Het protocol is goedgekeurd door de onafhankelijke ethische commissie van de deelnemende ziekenhuizen en het Leids Universitair Medisch Centrum. Alle patiënten die worden gevraagd mee te werken aan het onderzoek worden mondeling en per patiënteninformatiebrief geïnformeerd. Bij de omgang met persoonsgegevens wordt voldaan aan de Wet bescherming persoonsgegevens. Gegevens worden maximaal 5 jaar na openbaarmaking van de onderzoeksresultaten bewaard.

Diagnose

Een liesbreuk wordt gedefinieerd als een uitstulping van de inhoud van de buikholte of het preperitoneale vet door een herniadefect in de liesstreek, die aangeboren of verworven kan zijn. Deze situatie kan aanleiding geven tot klachten als ongemak en pijn. Conform de aanbeveling van de EHS (European Hernia Society, laatste versie 2009) zal de diagnose liesbreuk worden gesteld door middel van lichamelijk onderzoek. Liesdiagnostisch onderzoek wordt alleen uitgevoerd bij patiënten met obscure pijn en/of zwelling. De liesbreuk wordt geclassificeerd volgens de EHS-classificatie.

Anesthesie

Preoperatief worden alle patiënten gezien door de anesthesist op de preoperatieve polikliniek. Het type anesthesie (algemene of spinale met kortwerkende middelen) wordt bepaald door de anesthesist, rekening houdend met de voorkeur van de patiënt. Er zijn standaardprotocollen voor de algemene of spinale anesthesie.

Chirurgische techniek

De liesbreuk zal volgens Lichtenstein worden gecorrigeerd, zoals beschreven door Amid et al. Dit is de behandeling die wordt aanbevolen voor primaire unilaterale liesbreuk door het Nederlands Genootschap van Chirurgen en de European Hernia Society. Bij de helft van de onderzoekspopulatie zal een lichtgewicht polyester gaas (Parietex Mesh, Covidien) worden gebruikt, gefixeerd met niet-resorbeerbare hechtingen zoals beschreven door Amid. In de andere helft wordt een lichtgewicht zelfaangrijpend polyester gaas (Parietex Progrip Mesh, Covidien) gebruikt. Dit gaas wordt op dezelfde manier geplaatst als het gehechte gaas, b.v. spanningsvrij over de achterwand van het lieskanaal 1 cm overlappend met het schaambeen en de liesband. De zelfklemmende flap wordt losjes om de zaadstreng gesloten. Fixatie wordt bereikt door lichte druk uit te oefenen op het gaas. Er zijn geen fixerende hechtingen nodig. Het parietex progrip gaas is voorgevormd, maar correcties in de maat zijn toegestaan.

Conform de aanbevelingen van de EHS zal geprobeerd worden de lieszenuwen die risico lopen (ilio-inguinale, iliohypogastrische en genitofemorale zenuw) te identificeren, omdat dit het risico op zenuwbeschadiging en postoperatieve liespijn kan verminderen. In principe blijven de zenuwen behouden, maar bij beschadiging of interferentie met de mesh worden ze gereseceerd.

Het wordt aanbevolen om, in het geval van een grote herniazak, de breukzak door te snijden en de distale breukzak ongemoeid te laten, om ischemische orchitis te voorkomen. Indien nodig wordt een grote directe hernia spanningsvrij gehecht met doorlopende oplosbare hechtingen tot er een vlakke achterwand is ontstaan ​​met een normale binnenring. Operaties worden uitgevoerd door chirurgen of begeleide bewoners.

Postoperatieve pijnbestrijding en herstel

Na herniaherstel wordt de wond plaatselijk geïnfiltreerd met pijnstillers om extra pijnbestrijding te bieden en het gebruik van pijnstillers te beperken. De hoeveelheid pijnstillers die aan de patiënten wordt gegeven, is afhankelijk van hun VAS-score. Dit is een gestandaardiseerd regime gebaseerd op de huidige praktijk. Postoperatieve pijnstillers zijn paracetamol 1 gram viermaal daags en diclofenac 50 gram driemaal daags. Wanneer dit niet voldoende is kan driemaal daags tramadol 50 mg gegeven worden. Volgens de EHS zijn er geen beperkingen voor patiënten na een liesbreukoperatie en is het patiënten dus vrij om activiteiten te hervatten. Ze worden alleen geadviseerd om het tillen van zware gewichten gedurende 2-3 weken na de operatie te beperken.

CONCLUSIE

De HIPPO is een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie die tot doel heeft een vermindering van chronische pijn aan te tonen na reparatie van een liesbreuk aan de voorzijde met plaatsing van een zelfklemmende Parietex Progrip Mesh in vergelijking met dezelfde mesh maar dan gehecht volgens Lichtenstein. Hypothetisch vermindert de Parietex Progrip Mesh chronische pijn in vergelijking met Lichtenstein vanwege minder schade aan onderliggende zenuw- en spiervezels.

Concurrerende belangen De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben. Op de TULIP-gegevens worden objectieve analyses uitgevoerd. Er zal geen schending van dit onderzoeksprotocol plaatsvinden.