Meno dolore cronico dopo l'ernioplastica di Lichtenstein utilizzando la rete autobloccante Parietex Progrip (HIPPO)

INTRODUZIONE

Nel 1984 Lichtenstein ha reso popolare l'uso di routine di una rete in polipropilene pesante fissata con suture non assorbibili per creare un'ernioplastica senza tensioni. Questa tecnica è diventata il gold standard in molte cliniche a causa del suo basso tasso di recidiva e del dolore postoperatorio diretto6. L'attenzione si è ora spostata sull'insorgenza di dolore cronico e nevralgia dopo l'ernioplastica di Lichtenstein. Il dolore post-operatorio cronico è stato definito come dolore che dura più di 3 mesi dopo l'intervento chirurgico. La tecnica di riparazione chirurgica sembra essere un importante fattore eziologico in questo. Ciò include aspetti come il tipo di rete utilizzata, il modo di fissaggio del materiale protesico e la manipolazione dei nervi cutanei.

Lo scopo di questo studio è quello di indagare le differenze nell'incidenza del dolore cronico post-operatorio tra i due tipi di fissazione per la stessa rete. La rete utilizzata è leggera e realizzata in poliestere. La rete sarà fissata da suture non assorbibili, secondo Lichtenstein, o da piccoli microuncini sulla superficie inferiore della rete (Parietex Progrip Mesh, Covidien).

Razionale per la rete Parietex Progrip

Per ridurre il dolore cronico post-operatorio si ritiene importante utilizzare reti oligofilamentali a pori larghi di peso ridotto fissate con un uso minimo di dispositivi o senza alcun dispositivo. Questo sia per ridurre al minimo la neuropatia da compressione/intrappolamento che l'infiammazione. La biocompatibilità della rete Parietex Progrip è migliorata utilizzando poliestere isoelastico monofilamento a basso peso con pori dilatati. È noto che le caratteristiche idrofile del poliestere causano meno restringimento e formazione di tessuto fibrotico rispetto al polipropilene più standard.

La necessità di dispositivi di fissaggio è superata da piccoli microganci riassorbibili (acido poliattidico, PLA) sulla superficie della rete Progrip. La fissazione della rete da parte dei micro ganci al tessuto inguinale sottostante si ottiene istantaneamente dopo aver esercitato una leggera pressione sulla rete. Il fissaggio mediante i micro-uncini si ottiene per l'area completamente in rete a differenza di altre reti in cui sono suturati solo i margini della rete. Pertanto è probabile che ci sia meno rischio di movimento o spostamento del sacco erniario sotto la rete. I micro ganci in PLA saranno completamente riassorbiti dopo 15 mesi. Quindi la rete è saldamente collegata al letto inguinale dal tessuto all'interno. Dopo il riassorbimento del PLA verrà lasciato in situ solo il monofilamento di poliestere (PP) a basso peso (38 g/m2).

La rete ha forma ovale con lembo autoaderente da posizionare attorno al funicolo spermatico in corrispondenza dell'anello interno.

Uno studio pilota condotto di recente confrontando la rete Progrip Parietene (realizzata in polipropilene) con la rete standard della clinica, una rete in polipropilene suturata pesante, ha rivelato una significativa minore incidenza di dolore cronico nel gruppo Parietene Progrip (P=0,012). I tassi di recidiva non erano diversi. Il tempo di intervento è stato significativamente più breve per il gruppo Parietene Progrip Mesh. (p=0,002).

METODI

Obiettivo dello studio

L'obiettivo è confrontare due tipi di fissazione per la stessa rete nella riparazione dell'ernia inguinale come descritto da Lichtenstein; una rete in poliestere leggero che deve essere suturata verrà confrontata con una rete in poliestere leggero con proprietà autoadesive che non necessita di dispositivi di fissaggio. È già stato dimostrato che le maglie leggere riducono la quantità di reazione da corpo estraneo con conseguente riduzione del dolore cronico. Si ritiene che le proprietà autofissanti migliorino questo effetto riducendo al minimo l'intrappolamento delle fibre muscolari e nervose.

Punto finale primario

L'endpoint primario è la quantità di dolore cronico all'inguine post-operatorio. Questo sarà valutato utilizzando la scala analogica visiva (VAS) e il questionario Mc Gill Pain. In un sottogruppo di 50 pazienti la quantità di dolore e soglia del dolore prima e dopo l'ernioplastica sarà oggettivata mediante test sensoriali quantitativi (QST).

Endpoint secondari

Obiettivi secondari sono il tasso di recidiva, le complicanze peroperatorie e postoperatorie, il tempo operatorio, la durata della degenza ospedaliera, i costi, il ritorno al lavoro e alle attività quotidiane, la qualità della vita, i problemi genitali e sessuali.

Progettazione dello studio

Lo studio HIPPO è uno studio clinico multicentrico randomizzato in doppio cieco. La randomizzazione preoperatoria verrà effettuata utilizzando un programma di randomizzazione ufficiale. Tutti i soggetti di studio inclusi saranno registrati in questo programma. Il giorno dell'intervento l'assistente operativo accederà al programma di randomizzazione e avvierà la procedura di randomizzazione del paziente da operare. Il risultato apparirà in un paio di secondi e verrà archiviato in un database protetto. Quale tipo di rete utilizzare sarà noto al chirurgo non prima che la preparazione del pavimento inguinale sia terminata e il chirurgo sia pronto per posizionare una rete. Nel caso in cui il paziente non dorma durante l'intervento è possibile che si accorga se la rete è fissata con punti di sutura oppure no. Per essere sicuri che ciò non accada, i pazienti che non vogliono dormire riceveranno una radio auricolare e una maschera per gli occhi.

Lo sperimentatore che valuta l'esito nel reparto ambulatoriale non sarà informato dell'esito della randomizzazione. Oltre a ciò, i rapporti operativi non menzioneranno quale tipo di rete è stata utilizzata. Il codice di randomizzazione può essere decifrato dal titolare del programma di randomizzazione, ma solo in caso di urgenza medica e su ordine di un medico.

Pazienti

I pazienti saranno inseriti nell'ambulatorio del reparto di Chirurgia Generale degli ospedali uscenti. Questo sarà fatto da chirurghi e residenti supervisionati. Dopo l'inclusione, i pazienti devono firmare il consenso dell'informatore e compilare un paio di questionari: SF36 (modulo breve, misurazione della qualità della vita), questionario sul dolore McGill, VAS, questionario olandese e sull'ernia inguinale (da convalidare). Il follow-up sarà a 2 settimane, 3 mesi, 12 mesi e 24 mesi dopo l'intervento. Per ogni visita di follow-up i pazienti devono compilare gli stessi questionari a casa. Oltre a questo saranno esaminati in clinica per l'individuazione di complicanze (es. recidiva, problemi di ferita) e per eseguire test di sensibilità.

I soggetti possono lasciare lo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo se lo desiderano senza alcuna conseguenza. Lo sperimentatore può decidere di ritirare un soggetto dallo studio per motivi medici urgenti

Criterio di inclusione

• Ernia inguinale monolaterale primitiva
• Persona di sesso maschile capace
• Età ≥ 18 anni

Criteri di esclusione

• Ernia femorale concomitante
• Ernia inguinale incarcerata o strozzata
• ASA 4 o ASA 5
• Follow-up adeguato compromesso
• Partecipazione a un'altra prova

Calcolo della dimensione del campione

L'endpoint primario è il punteggio VAS. Una differenza di 10 nel punteggio della scala analogica visiva postoperatoria tra il gruppo di intervento e quello di controllo è considerata la differenza clinica minima rilevante. Secondo l'analisi della potenza, per raggiungere questo obiettivo sono necessari 169 pazienti per gruppo di trattamento con una potenza dell'80% con un alfa del 5%. Il calcolo è stato effettuato con un test a due code per il punteggio del dolore VAS a 3 mesi. Sulla base dello studio pilota la deviazione standard è stata fissata a 20.

Il confronto statistico sarà effettuato utilizzando il test di Wilcoxon per dati continui e il test chi quadro di Pearson per dati ordinali. Il test di Wilcoxon sarà utilizzato anche per analizzare i punteggi SF36 ei parametri operativi nominali. P

Etica, consenso informato

Lo studio sarà condotto secondo i principi della 59a Dichiarazione di Helsinki emendata dall'Assemblea generale dell'Associazione medica mondiale, Seoul, ottobre e in conformità con il Medical Research Involving Human Subjects Act (WMO). Il protocollo è stato approvato dal comitato etico indipendente degli ospedali partecipanti e dal Leiden University Medical Center. Tutti i pazienti a cui viene chiesto di collaborare allo studio sono informati verbalmente e mediante lettera informativa per il paziente. Il trattamento dei dati personali sarà conforme alla legge olandese sulla protezione dei dati personali. I dati saranno conservati per un massimo di 5 anni dopo la divulgazione al pubblico dei risultati della ricerca.

Diagnosi

Un'ernia inguinale è definita come una protrusione del contenuto della cavità addominale o del grasso preperitoneale attraverso un difetto erniario nell'area inguinale che può essere congenita o acquisita. Questa situazione può dar luogo a lamentele come disagio e dolore. Conformemente alla raccomandazione dell'EHS (European Hernia Society, ultima versione 2009) la diagnosi di ernia inguinale sarà stabilita mediante esame fisico. Le indagini diagnostiche inguinali saranno eseguite solo in pazienti con dolore oscuro e/o tumefazione. L'ernia inguinale sarà classificata utilizzando la classificazione EHS.

Anestesia

Prima dell'intervento tutti i pazienti saranno visitati dall'anestesista nell'ambulatorio preoperatorio. Il tipo di anestesia (generale o spinale con agenti a breve durata d'azione) sarà deciso dall'anestesista tenendo conto della preferenza del paziente. Esistono protocolli standard per l'anestesia generale o spinale.

Tecnica chirurgica

L'ernia inguinale verrà corretta secondo Lichtenstein, come descritto da Amid et all. Questo è il trattamento raccomandato per l'ernia inguinale monolaterale primaria dalla Dutch Society of Surgeons e dalla European Hernia Society. Nella metà della popolazione in studio verrà utilizzata una rete in poliestere leggero (Parietex Mesh, Covidien), fissata con suture non riassorbibili come descritto da Amid. Nell'altra metà verrà utilizzata una rete in poliestere leggero autoaderente (Parietex Progrip Mesh, Covidien). Questa rete verrà posizionata allo stesso modo della rete suturata, ad es. senza tensione sulla parete posteriore del canale inguinale 1 cm sovrapponendosi all'osso pubico e al legamento inguinale. Il lembo autobloccante sarà chiuso in modo lasco attorno al funicolo spermatico. La fissazione sarà ottenuta applicando una leggera pressione sulla rete. Non sono necessarie suture di fissaggio. La rete parietex progrip è preformata, ma è possibile apportare correzioni dimensionali.

Conformemente alle raccomandazioni dell'EHS, si cercherà di identificare i nervi inguinali a rischio (nervo ileo-inguinale, ilioipogastrico e genitofemorale), poiché ciò può ridurre il rischio di danno ai nervi e dolore inguinale post-operatorio. In linea di principio i nervi saranno preservati, ma in caso di danneggiamento o interferenza con la rete verranno resecati.

Si consiglia, in caso di sacco erniario di grandi dimensioni, di eseguire la transezione del sacco erniario e di lasciare indisturbato il sacco erniario distale, in modo da prevenire l'orchite ischemica. Se necessario, una grande ernia diretta sarà suturata senza tensioni con punti continui solubili fino a creare una parete posteriore piatta con un normale anello interno. Le operazioni saranno eseguite da chirurghi o residenti supervisionati.

Controllo e recupero del dolore post-operatorio

Dopo la riparazione dell'ernia, la ferita verrà infiltrata localmente con analgesici per fornire un ulteriore controllo del dolore e limitare l'uso di analgesici. La quantità di antidolorifici somministrati ai pazienti dipenderà dal loro punteggio VAS. Questo è un regime standardizzato basato sulla pratica attuale. Gli antidolorifici postoperatori comprendono il paracetamolo 1 grammo quattro volte al giorno e il diclofenac 50 grammi tre volte al giorno. Quando questo non è soddisfacente, si può somministrare tramadolo 50 mg 3 volte al giorno. Secondo l'EHS non ci sono limitazioni poste ai pazienti dopo l'intervento di ernia inguinale e i pazienti sono, quindi, liberi di riprendere le attività. Si consiglia loro di limitare il sollevamento pesi solo per 2-3 settimane dopo l'intervento chirurgico.

CONCLUSIONE

L'HIPPO è uno studio controllato randomizzato in doppio cieco che mira a mostrare una riduzione del dolore cronico dopo la riparazione dell'ernia inguinale anteriore con il posizionamento di una rete Parietex Progrip autoaderente rispetto alla stessa rete ma suturata secondo Lichtenstein. Ipoteticamente la Parietex Progrip Mesh riduce il dolore cronico rispetto al Lichtenstein a causa del minor danno alle fibre nervose e muscolari sottostanti.

Interessi in competizione Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione. Analisi oggettive saranno effettuate sui dati TULIP. Non ci sarà alcuna violazione di questo protocollo di studio.