セルフ グリップの Parietex Progrip メッシュを使用したリキテンスタイン ヘルニア形成術後の慢性疼痛の軽減 (HIPPO)

前書き

1984 年、Lichtenstein は、張力のないヘルニア形成術を作成するために、非吸収性縫合糸で固定された重量のあるポリプロピレン メッシュを日常的に使用することを普及させました。 この技術は、再発率が低く、術後の直接的な痛みがあるため、多くの診療所でゴールドスタンダードになりました。 現在、焦点はリキテンスタインヘルニア形成術後の慢性疼痛および神経痛の発生に移っています。 慢性術後疼痛は、術後3ヶ月以上持続する疼痛と定義されています。 外科的修復技術は、これの重要な病因因子であるようです。 これには、使用するメッシュの種類、補綴材料の固定方法、皮神経の取り扱いなどの側面が含まれます。

この研究の目的は、同じメッシュの固定の 2 つのタイプの間で慢性的な術後の痛みの発生率の違いを調査することです。 使用されているメッシュは軽量でポリエステル製です。 Lichtenstein によると、メッシュは非吸着性縫合糸によって固定されるか、メッシュの下面にある小さなマイクロフック (Parietex Progrip Mesh、Covidien) によって固定されます。

パリエテックス プログリップ メッシュの根拠

術後の慢性的な痛みを軽減するには、デバイスの使用を最小限に抑えるか、デバイスをまったく使用せずに固定された、軽量で大きな孔径のオリゴフィラメント メッシュを使用することが重要であると考えられています。 これにより、圧縮/閉じ込められた神経障害と炎症を最小限に抑えることができます。 Parietex Progrip メッシュの生体適合性は、大きな細孔を持つ軽量のモノフィラメント等弾性ポリエステルを使用して強化されています。 ポリエステルの親水性は、より標準的なポリプロピレンよりも収縮や繊維組織の形成が少ないことが知られています。

Progrip Mesh の表面にある小さな吸収性マイクロフック (ポリ乳酸、PLA) により、デバイスを固定する必要がありません。 下にある鼠径部組織へのマイクロフックによるメッシュの固定は、メッシュに軽い圧力をかけるとすぐに達成されます。 マイクロフックによる固定は、メッシュの余白のみを縫合する他のメッシュとは対照的に、完全にメッシュ領域に対して達成されます。 したがって、メッシュの下のヘルニア嚢の移動または変位のリスクが少ない可能性があります。 PLA マイクロ フックは、15 か月後に完全に再吸収されます。 次に、メッシュは、組織の食い込みによって鼠径部ベッドにしっかりと接続されます。 PLA の再吸収後、軽量 (38 g/m2) のモノフィラメント ポリエステル (PP) のみがその場に残ります。

メッシュは楕円形で、内部リングで精索の周りに配置されるセルフグリップ フラップが付いています。

パリエテン (ポリプロピレン製) プログリップ メッシュをクリニックの標準的なメッシュである重量のある縫合ポリプロピレン メッシュと比較した最近実施されたパイロット研究では、パリエテン プログリップ グループの慢性疼痛の発生率が有意に低いことが明らかになりました (P=0.012)。 再発率に違いはありませんでした。 パリエテン プログリップ メッシュ群の手術時間は有意に短かった(p=0.002)。

方法

研究目的

目的は、Lichtenstein によって説明されているように、鼠径ヘルニア修復における同じメッシュの 2 種類の固定を比較することです。縫合が必要な軽量のポリエステル メッシュと、固定具を必要としないセルフ グリップ特性を備えた軽量のポリエステル メッシュを比較します。 軽量メッシュが異物反応の量を減らし、慢性的な痛みを軽減することはすでに証明されています. 自己固定特性は、筋肉と神経繊維の閉じ込めを最小限に抑えることにより、この効果を高めると考えられています.

一次エンドポイント

主要エンドポイントは、術後の慢性鼠径部痛の量です。 これは、ビジュアル アナログ スケール (VAS) と Mc Gill Pain アンケートを使用して評価されます。 50 人の患者のサブグループでは、ヘルニア形成術前後の痛みの量と痛みの閾値が定量的官能検査 (QST) によって客観化されます。

二次エンドポイント

二次的な目的は、再発率、手術ごとおよび手術後の合併症、手術時間、入院期間、費用、職場復帰と日常活動、QOL、性器および性的問題です。

研究デザイン

HIPPO 試験は、多施設二重盲検ランダム化臨床試験です。 術前の無作為化は、公式の無作為化プログラムを使用して行われます。 含まれるすべての学習科目は、このプログラムに登録されます。 手術当日、手術助手はランダム化プログラムにログインし、手術を受ける患者のランダム化手順を開始します。 結果は数秒で表示され、安全なデータベースに保存されます。 どのタイプのメッシュを使用するかは、鼠径部の床の準備が完了し、外科医がメッシュを配置する準備が整う前に、外科医に知られます。 患者が手術中に寝ていない場合、メッシュが縫合糸で固定されているかどうかに気付く可能性があります。 これが起こらないことを確認するために、眠りたくない患者には耳ラジオとアイマスクが与えられます.

外来部門で結果を評価する治験責任医師は、無作為化の結果について通知されません。 これに加えて、操作レポートには、使用されたメッシュのタイプは記載されません。 ランダム化プログラムの所有者は、ランダム化コードを破ることができますが、それは医学的な緊急性があり、医師の指示がある場合に限られます。

忍耐

患者は、出発する病院の一般外科部門の外来診療所に含まれます。 これは、外科医と管理された居住者によって行われます。 組み入れ後、患者は情報提供者の同意に署名し、いくつかのアンケートに記入する必要があります: SF36 (短い形式、生活の質の測定)、McGill 疼痛アンケート、VAS、オランダ語および鼠径ヘルニアのアンケート (検証予定)。 フォローアップは、術後 2 週間、3 か月、12 か月、および 24 か月になります。 フォローアップ訪問ごとに、患者は自宅で同じアンケートに回答する必要があります。 これに加えて、合併症（再発、創傷の問題など）を検出し、感受性検査を実施するためにクリニックで検査されます。

被験体は、何の影響も受けずにそうしたい場合、理由を問わずいつでも研究をやめることができます。 治験責任医師は、緊急の医学的理由により被験者を治験から除外することを決定できます

包含基準

• 原発性片側鼠径ヘルニア
• 有能な男性
• 18歳以上

除外基準

• 同時性大腿ヘルニア
• 嵌頓または絞扼された鼠径ヘルニア
• ASA 4 または ASA 5
• 適切なフォローアップの障害
• 別の治験への参加

サンプルサイズの計算

主要評価項目は VAS スコアです。 介入群と対照群との間の術後視覚的アナログスケールスコアの10の差は、関連する最小の臨床的差であると見なされます。 検出力分析によると、5% のアルファで 80% の検出力でこれを達成するには、治療群ごとに 169 人の患者が必要です。 計算は、3 か月での VAS 疼痛スコアの両側検定で行われました。 パイロットスタディに基づいて、標準偏差は 20 に設定されました。

統計的比較は、連続データには Wilcoxon 検定を、順序データには Pearson カイ 2 乗検定を使用して行います。 Wilcoxon 検定は、SF36 スコアと公称手術パラメータの分析にも使用されます。 P

倫理、インフォームドコンセント

この研究は、10 月にソウルで開催される世界医師会総会で修正された第 59 回ヘルシンキ宣言の原則に従い、また人間を対象とする医学研究法 (WMO) に従って実施されます。 プロトコルは、参加病院とライデン大学医療センターの独立倫理委員会によって承認されています。 研究に協力するように求められたすべての患者は、口頭および患者情報レターによって通知されます。 個人データの取り扱いは、オランダの個人データ保護法に準拠します。 研究成果の公開後、最大5年間データを保存します。

診断

鼠径ヘルニアは、先天性または後天性の鼠径部のヘルニア欠損による腹腔の内容物または腹膜前脂肪の突出として定義されます。 このような状況は、不快感や痛みなどの苦情を引き起こす可能性があります。 EHS (ヨーロッパ ヘルニア協会、最終バージョン 2009) の推奨に準拠して、鼠径ヘルニアの診断は身体検査によって確立されます。 鼠蹊部の診断検査は、不明瞭な痛みおよび/または腫れがある患者でのみ行われます。 鼠径ヘルニアは、EHS 分類を使用して分類されます。

麻酔

術前に、すべての患者は、術前外来クリニックで麻酔科医によって診察されます。 麻酔の種類 (全身麻酔または短時間作用型麻酔薬による脊椎麻酔) は、患者の好みを考慮して麻酔科医が決定します。 全身麻酔または脊椎麻酔には標準的なプロトコルがあります。

手術手技

鼠径ヘルニアは、Amid らによって説明されているように、リキテンスタインに従って修正されます。 これは、オランダ外科医協会および欧州ヘルニア協会が原発性片側鼠径ヘルニアに対して推奨する治療法です。 研究集団の半分では、軽量のポリエステル メッシュ (Parietex Mesh、Covidien) が使用され、Amid によって説明されているように非吸収性縫合糸で固定されます。 残りの半分には、軽量のセルフ グリップ ポリエステル メッシュ (Parietex Progrip Mesh、Covidien) が使用されます。 このメッシュは、縫合メッシュと同じ方法で配置されます。 恥骨と鼠径靭帯に重なる鼠径管の後壁 1cm に張力がかからないこと。 セルフ グリップ フラップは、精索の周りで緩く閉じられます。 固定は、メッシュに軽い圧力をかけることによって達成されます。 固定縫合は必要ありません。 parietex progrip メッシュは事前に整形されていますが、サイズの修正は可能です。

EHS の推奨に従って、リスクのある鼠径神経 (腸骨鼠径神経、腸骨下腹神経、および大腿生殖器神経) を特定しようとします。 原則として神経は温存しますが、メッシュに損傷や干渉が生じた場合は切除します。

ヘルニア嚢が大きい場合は、虚血性精巣炎を予防するために、ヘルニア嚢の切除を行い、遠位のヘルニア嚢をそのままにしておくことをお勧めします。 必要に応じて、大きな直接ヘルニアは、通常の内部リングで平らな後壁が作成されるまで、連続的な可溶性縫合糸で張力のない状態で縫合されます. 手術は外科医または管理されたレジデントによって行われます。

術後の疼痛管理と回復

ヘルニア修復後、創傷に鎮痛剤を局所的に浸透させて、痛みをさらにコントロールし、鎮痛剤の使用を制限します。 患者に投与される鎮痛剤の量は、VAS スコアによって異なります。 これは、現在の慣行に基づく標準化されたレジメンです。 術後の鎮痛剤には、パラセタモール 1 グラムを 1 日 4 回、ジクロフェナク 50 グラムを 1 日 3 回が含まれます。 これで満足できない場合は、トラマドール 50mg を 1 日 3 回投与できます。 EHS によると、鼠径ヘルニア手術後の患者には制限がなく、したがって、患者は自由に活動を再開できます。 手術後 2 ～ 3 週間は、重量物を持ち上げることを制限するようにアドバイスされているだけです。

結論

HIPPO は二重盲検の無作為対照試験であり、リキテンスタインによると縫合された同じメッシュと比較して、セルフ グリップ パリエテックス プログリップ メッシュの配置により、前鼠径ヘルニア修復後の慢性疼痛の軽減を示すことを目的としています。 仮説では、Parietex Progrip Mesh は、根底にある神経や筋繊維への害が少ないため、リキテンスタインと比較して慢性的な痛みを軽減します.

競合する利益 著者は、競合する利益がないことを宣言します。 客観的な分析は、TULIP データに対して実行されます。 この研究プロトコルに違反することはありません。